锁骨下静脉置管术的穿刺体会
作者：董平剑，段霄燕，杨延华
【关键词】 锁骨下静脉置管术；穿刺方法；体会
Puncturing Experience of Setting Pipe Operation in Subclavian Vein
锁骨下静脉置管术目前日益广泛的应用在危重患者的抢救中，在需要长期静脉输液、静脉内高营养治疗以及需要中心静脉压或右心负荷监测时有着重要的作用。操作不熟练可能导致多种并发症，甚至威胁患者生命，因此穿刺技术的掌握，显得尤为重要。自2001年4月以来,我院对146例患者行锁骨下静脉置管术，取得较好疗效，现将穿刺体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组148例,男85例,女63例,年龄50岁～92岁，平均年龄64.4岁，其中冠心病合并心功能不全42例，脑梗死51例，脑出血6例，肺心病21例，恶性肿瘤28例。
1.2 方法
材料采用北京天地协和公司生产的一次性中心静脉导管穿刺包。患者去枕平卧，肩部垫高，取右侧锁骨下静脉穿刺，头转向左侧，常规消毒、铺巾、局麻，穿刺点定在锁骨内1/3处距锁骨下缘1.0 cm～1.5 cm处，穿刺针连接装满肝素盐水的注射器,从穿刺点刺入,针尖向胸锁关节，与患者皮肤水平切面呈15°～45°角度，逐渐向左、后、上推进,先穿过锁骨与第一肋骨间隙,然后边进针边抽吸,如有暗红色血液进入针管且抽吸顺利,表示已进入锁骨下静脉, 嘱患者屏息或减慢呼吸,拔掉注射器,迅速将导丝沿穿刺针送入锁骨下静脉10 cm～15 cm,直达上腔静脉,然后拔出穿刺针,用手术刀片切开进针处皮肤约2 mm,用扩张器扩张皮下隧道,将导管顺导丝送入上腔静脉,拔除导丝,注入肝素盐水于导管各腔中,最后用丝线将导管固定于皮肤上。穿刺点用碘伏消毒，更换敷料,2次/周～3次/周。
2 结果
148例患者中，144例一次性锁骨下静脉置管成功，成功率97.3%。4例改为对侧锁骨下静脉置管，3例获成功，失败1例改为股静脉置管后成功。导管留置时间1 d～50 d,平均18.4 d。并发症中6例出现局部渗血，误穿动脉1例，穿刺过程中堵管2例, 局部皮肤感染1例，带管期间发生败血症1例，无血、气胸形成，无真菌感染及深静脉血栓形成。
3 讨论
锁骨下静脉不易发生感染，容易固定，患者活动不受限，易于观察和护理，可进行大量输液、扩容，同时有可评价患者心功能，防止输液过量，监测中心静脉压，应用越来越广泛。因此掌握锁骨下静脉穿刺术显得越来越重要。我们的操作体会有以下几点。
3.1 体位
患者的体位是锁骨下静脉穿刺成功与否的基础。在体位的选择上尽可能的选择标准体位即平卧位或头低脚高位，临床工作中可能遇到各种原因不能平卧的患者，也可采用半卧位甚至坐位。将背部两肩胛间垫一薄垫，使上肢外展，绷紧锁骨下皮肤，使锁骨与第一肋间隙打开，便于穿刺进针。我院曾有2例患者因体位稍侧卧位，导致反复穿刺失败，调整体位后，即成功。考虑由于侧卧位时，胸锁关节活动，导致锁骨下静脉与锁骨关系发生改变所致。
3.2 穿刺点的选择
正确的选择穿刺点，是穿刺成功的关键。锁骨下静脉是腋静脉的延续，锁骨下动脉位于静脉的后上方。胸膜顶位于锁骨中1/3段正后方，锁骨下静脉在锁骨内1/3段，位置固定，就在锁骨下后方。穿刺点可选锁骨下中点及锁骨中内1/3处等，中点进针容易误穿到锁骨下动脉以及肺尖，导致严重并发症出现。锁骨中内1/3处进针，因锁骨下静脉在该段与臂丛，锁骨下动脉和胸膜顶部都不直接相邻,不易损伤上述结构。在中内1/3处穿刺时，不应紧贴锁骨下缘进针，金先银［1］报道，在此穿刺锁骨与第1肋骨的间隙很窄，进针困难，导致进针角度加大，容易损伤锁骨下动脉、主动脉等。同时此处穿刺针与皮肤之间角度调整受限，导致针尖无法避开第一肋骨。应选择在锁骨下缘下1.0 cm～1.5 cm处附近紧贴锁骨下后缘进针,此处进针，改变肋穿刺针与锁骨、第1肋骨的空间位置关系，使锁骨与第1肋骨的间隙增大。另外在此进针，穿刺针在皮下进入静脉的路程短，穿刺角度轻微的改变，不会导致穿刺针在刺入静脉处发生大的移位，避免上述情况的发生。
3.3 穿刺针进针方向和进针长度
穿刺方向针尖指向胸锁关节，与患者皮肤水平切面呈15°～45°，针尖斜面应向下，利于导丝插入到上腔静脉，逐渐向左、后、上推进,尽可能一次穿刺成功，反复穿刺可形成皮下隧道，导致穿刺失败。遇特殊患者如肥胖患者，进针深度应稍深于正常深度。反之消瘦患者进针深度则应浅于正常深度。肩关节有上提者，穿刺针与中线的角度应增大，甚至呈90°。进针长度一般2 cm～4 cm即可穿刺到静脉，进针长度不应超过穿刺点到胸锁关节的距离，否则可能穿刺到主动脉，导致严重并发症。
3.4 静脉穿刺成功的判断
静脉穿刺见回血后，以往操作往往根据血液颜色判断是否为静脉血，但在老年患者中，由于患者血液粘滞度高，血流缓慢，加之患者往往有心肺功能不全，依靠血液颜色判断，可能会因误穿动脉血管，导致严重的并发症。我们操作体会是，穿刺针负压穿刺见回血后，继续进针少许后回抽仍可见血，嘱患者屏住呼吸，避免胸腔负压导致气体栓塞，固定穿刺针并取下穿刺针后的注射器，观察穿刺针尾是否喷血，若无喷血，即见到血液缓缓渗出或不渗出，证实穿刺针在静脉中。如出现喷血，可能不慎穿刺到动脉，可退出穿刺针，局部压迫止血5 min以上，并动态观察，一般不易出现严重并发症，如不慎将扩张器或导管插入动脉，则可能需用血管封堵器或外科行血管缝合。
3.5 穿刺中可能遇到的其他返流问题
操作时，穿刺针、导管均应用肝素盐水冲洗，我们曾有2例在穿刺中出现凝血，1例发生在穿刺针退注射器后，准备上导丝时，穿刺针堵塞；1例置入导管后回抽无血，拔出穿刺针或导管后证实其内有血栓形成。在穿刺成功后，取下注射器前，一定要求患者屏息或减慢呼吸，观察3 s～5 s针尾有无喷血后，立即插入导丝，患者此时不可深呼吸，否则可能因胸腔内负压明显增大导致气栓形成。穿刺时，穿刺针的落点不一定正巧在血管的中央,有时可偏在一侧,或针尖部分进入血管，虽可抽得回血,但送入导丝会有困难，此外,当针进入过深,顶在血管的对侧壁,送入导丝也会有困难,遇到这种情况不能用暴力强行推进,可接注射器轻微退针或进针，直至回血畅通,再送入导丝并轻微捻转J型头导丝使之前进,如果几次不成功,则须重新穿刺。
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［1］金先银，焦秀梅.锁骨下静脉穿刺方法的改进与应用体会［J］.急救医学，2004，24（3）：225.
