镇痛泵在肝癌介入治疗中的应用
【摘要】 目的：评价自控镇痛泵缓解肝癌患者接受肝动脉栓塞化疗时腹部疼痛的效果。方法：住院行介入的38例肝癌患者，男性30例，女性8例，年龄38岁～73岁，平均年龄56.12岁，所有病例均行影像（超声、CT或MRI等）、实验室（AFP等）检查，临床综合诊断为肝癌，其中10例穿刺活检病理证实为肝癌。患者第一次肝动脉栓塞化疗采用常规止痛方法，第二次使用镇痛泵，比较两种方法止痛效果。结果：使用常规止痛方法患者均有明显腹部疼痛，而使用镇痛泵后，所有患者都没有明显的腹痛症状。结论：镇痛泵在肝癌介入治疗时镇痛效果优越，值得使用。
【关键词】 肝癌；自控镇痛泵；肝动脉栓塞化疗
Application of Patients?controlled?analgesia in Patients with Hepatocellular Carcinoma Treating by Transcatheter Arterial Chemoembolization
ZHOU Liang, CHEN Hui?yu
The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu 210029, China
Abstract: Objective To explore the effects of patients?controlled?analgesia (PCA) on alleviating abdominal pain of patients with hepatocellular carcinoma by transcatheter arterial chemoembolization (TACE). Methods Thirty?eight patients with hepatocellular carcinoma (30 male and 8 female) treated with TACE (age 38～73 years, average age 56.12 years). All cases were patients diagnosed with imaging examination (e.g. transonogram, CT and MRI) and laboratory examination (e.g. AFP), and 10 of 38 patients were diagnosed with histopathologically confirmed hepatocellular carcinoma by hepatic biopsy. The first treatment of these patients was treated with conventional analgesia during TACE, and the second was treated with PCA. The effects of analgesia were evaluated between these two different treatments. Results The all patients treated with conventional analgesia treatment felt violent pain, however, when they treated with PCA, no patient was found with violent pain. Conclusion Administration of patients?controlled?analgesia in patients with hepatocellular carcinoma by transcatheter arterial chemoembolization can dramatically remit pain compared with conventional analgesia.
Key words: Hepatocellular carcinoma; Patients?controlled?analgesia; Transcatheter arterial chemoembolization
原发性肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma, HCC）是我国高发病率的恶性肿瘤之一，由于本病早期无典型症状，发现困难，患者到就医明确诊断时多为中、晚期，已失去手术切除的最佳时机，其生存期只有3个月～6个月。对于不能手术的中、晚期肝癌患者，目前公认适用肝动脉灌注化疗栓塞（TAE），且部分患者可获得手术切除病灶的机会。虽然TAE能使肿瘤缩小，提高患者生活质量，延长生存时间，但在介入治疗注入碘油、微球等栓塞剂的过程中及栓塞后长短不等时间内，大多数患者有不同程度的腹部疼痛、呕吐，少数会引起剧烈疼痛。患者常因疼痛而产生恐惧心理，影响以后的介入治疗。而肝癌的介入化疗栓塞一般要行多次，对于这部分患者，疼痛与治疗是相互矛盾，对患者来讲是残酷的。为了解决这个问题，我们与麻醉科合作，采用手术镇痛泵止痛，取得十分明显的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集2006年6月至2007年3月期间住院行介入治疗的38例肝癌患者，男性30例，女性8例，年龄31岁～73岁，平均年龄56.12岁，所有病例均行影像（超声、CT或MRI等）、实验室（AFP等）检查，临床综合诊断为肝癌，其中10例穿刺活检病理证实为肝癌。肿块大小5 cm～20 cm，经综合评定均无法或不宜手术切除而行肝动脉化疗栓塞，栓塞物为碘油、PVA微球、明胶海绵颗粒及无水酒精，化疗药为顺铂、（表）阿霉素、5?Fu、羟基喜树碱。镇痛泵内为吗啡、止吐剂，吗啡释放速度1 mg/h～2 mg/h。
1.2 治疗方法
全部患者治疗都采用Seldinger改良法经皮穿刺股动脉插管，行选择性腹腔动脉和超选择性肝动脉造影，造影剂用非离子型造影剂，设备为美国GE公司INNOVA 3100数字平板DSA。本组患者分两次以上治疗，第一次治疗时采用传统方法，即肝动脉内灌注化疗药后进行超选择性肝动脉栓塞术，栓塞物为碘油、明胶海绵、微球，如果肝动脉造影发现伴有肝动静脉瘘时加用无水酒精；栓塞时先推注利多卡因3 ml～5 ml或碘油内加5 ml利多卡因。第二次介入治疗作为观察组，灌注和栓塞方法与前次相同，在开始介入治疗时即先通过静脉留置管连接镇痛泵，并开通，然后进行灌注栓塞治疗，24 h～72 h撤除。
1.3 观察指标
观察栓塞后综合征的程度和持续时间。栓塞后综合征分级：发热：轻度为37.5℃～37.9℃，中度为38℃～39℃，重度≥39℃。恶心呕吐：轻度为恶心或暂时性呕吐；中度为反复呕吐，1次/d～2次/d，用恩丹西酮能缓解；重度为在用恩丹西酮的情况下顽固性呕吐>3次/d。腹痛：轻度为轻微，能忍受；中度为需用消炎痛栓处理；重度为疼痛明显，需用麻醉性镇痛药品(杜冷丁等)。
2 结果
次数及发热、恶心呕吐程度分级见表1、表2。表1 栓塞后综合征的发热程度(略)表2 栓塞后综合征的恶心呕吐程度(略)
第一次治疗时38例患者有明显的上腹痛，其中30例疼痛剧烈，全身出汗，予肌肉注射杜冷丁50 mg缓解，1 h后仍明显腹痛，其中3例只用碘油3 ml～5 ml停止栓塞治疗，4 h后重复使用杜冷丁，10例次日仍用杜冷丁镇痛，3例疼痛持续时间5 d。第二次介入治疗时均使用镇痛泵，碘油栓塞时感觉上腹部轻度疼痛，能忍受，较前次明显减轻，经30 min～50 min，无一例感腹痛，能平卧休息，两次差异有显著性。使用镇痛泵后未发生任何不适反应。
3 讨论
肝癌介入治疗是有效可行的方法，从临床上看，主要是外科手术治疗和影像科的介入治疗，对于其他诸如内科化疗、免疫疗法和放疗等方法均不甚敏感，疗效较差。介入治疗优势就是通过导管将药物直接送到瘤区，极大的提高了肝细胞癌病变区内药物浓度，提高了疗效，又避免了全身用药的不良反应。介入治疗创伤小，患者术后恢复快，疗效确切，还可以进行多次治疗，从而降低了手术风险，适用范围很广，因此介入法治疗已成为中、晚期肝癌的首选治疗方法［1，2］。
肝动脉栓塞后综合征给患者带来恐惧心理，肝动脉栓塞后综合征是由于肝动脉栓塞后肝脏局部缺血造成的，剧烈的腹痛使患者难以忍受，有些患者在做完第一次介入治疗后因惧怕治疗后的腹痛拖延再次治疗时间，甚至拒绝第二次治疗，因而影响疗效，目前临床上未引起足够重视。
有作者报道罗哌卡因硬膜外阻滞用于肝癌患者肝动脉化疗栓塞术［4］，镇痛效果良好。吗啡为阿片受体激动剂。主要药理作用：有强大的镇痛作用，对持续性钝痛、间断性锐痛及内脏绞痛效果佳。它是通过模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用，激活中枢神经阿片受体而产生药理作用；在镇痛的同时有明显镇静作用，可改善疼痛患者的紧张情绪。吗啡镇痛泵通过上肢浅静脉给药，十分简便，而硬膜外阻滞麻醉相对较复杂。
副作用：可抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，对心血管系统可促进内源性组胺释放而使外周血管扩张、血压下降，对于慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、肺源性心脏病患者禁用，本组病例无相关疾病。
吗啡镇痛泵止痛效果确切，方法简便，帮助患者消除介入治疗后出现的腹痛，效果十分理想。在使用过程中及泵撤除后未发生任何不良反应，值得推广。
【】
［1］汤钊猷．汤钊猷临床肝癌学［M］．第1版．上海：上海科技出版社，2001：119．
［2］单鸿，罗鹏飞，李彦豪.临床介入诊疗学［M］.广州：广东科技出版社，1997：109?122.
［3］吴沛宏，李立和，张益民.肝动栓塞化疗联合CT导向下碘油乙醇注射治疗肝癌疗效观察［J］.中华肿瘤学杂志，1998，20(5)：391?393.
［4］周金萍，刘冬炎，马连军，等.罗哌卡因硬膜外阻滞用于肝癌患者经皮插管动脉化疗栓塞术的效果［J］.中华麻醉学杂志，2003，23（8）：625?626.
