小切口经腹腹膜外子宫切除术76例临床分析

【摘要】  目的：探讨子宫切除术的新方法及手术效果。方法：2002年10月1日至2004年10月1日之间，我院妇产科对76例分别患子宫肌瘤、子宫腺肌病、功能失调性子宫出血的患者施行小切口经腹腹膜外子宫切除术。结果：4例在分离膀胱?腹膜间隙时腹膜破损，中转行开腹手术，其余72例均获成功，成功的72例无手术并发症，手术时间35 min～55 min，平均手术时间47 min，平均手术后住院天数4.82 d。术后随访1个月～6个月，无手术并发症。结论：小切口经腹膜外子宫切除术具有创伤小、痛苦小、并发症少、术后进食早、下床活动早等优点，与腹膜内子宫切除术相比较，具有明显的优越性。

【关键词】  小切口；腹膜外；子宫切除；优点

　　76 Cases Clinical Analysis of Small Incision Extraperitoneal Hysterectomy

　    Abstract: Objective To investigate a new method of the Gynecologic surgery hysterectomy and the effect of it. Methods 76 patients suffering from uterine fibroids, adenomyosis and dysfunctional uterine bleeding were treated with a small incision extraperitoneal hysterectomy in our maternity hospital from October 1, 2002 to October 1, 2004. Results Four patients’ peritoneum were damaged when separating in a gap between the peritoneal membrane and the bladder, then had to switch to open surgery. The remaining 72 cases were successful. The successful 72 cases hadn’t complications, operation time was 35～55 minutes and the average operation time was 47 minutes, the average length of stay in hospital was 4.82 days after operation. The patients were followed up for 1～6 months after operation and no operative complications. Conclusion The advantages of small incision extraperitoneal hysterectomy concluding less trauma, less pain, fewer complications , eating earlier and get out of bed earlier after surgery, so it has obvious superiority compared with intraperitoneal hysterectomy.

    Key words: Small incision; The extraperitoneal; Hysterectomies; Advantage

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　2002年10月1日至2004年10月1日在陕西省咸阳市第二人民妇产科就诊的子宫体肌瘤56例，功能失调性子宫出血13例，子宫腺肌病7例，手术前均经病理检查证实：排除子宫与子宫内膜的恶性病变。患者年龄42岁～56岁，平均年龄47.25岁，76例患者均无盆、腹腔手术史，而且子宫活动良好，无明显的内、外科合并症，能够耐受手术与麻醉。

　　1.2  麻醉方法 

　　持续性硬膜外阻滞麻醉。

　　1.3  术前准备 

　　常规手术做好术前各种检查，尤其是盆腔局部检查，了解子宫的大小、活动度、盆腔有无粘连。B超检查子宫旁有无异常。术前阴道灌洗1次/d，于阴道穹窿部放置甲硝唑泡藤片0.2 g，连续3 d。术前一晚和术日晨肥皂水灌肠各一次；常规腹部备皮。术前0.5 h留置尿管，阴道及穹窿部碘伏擦洗。术前30 min肌肉注射鲁米那100 mg，阿托品注射液0.5 mg。

　　1.4  手术步骤［1］ 

　　患者平卧手术台，常规消毒，铺无菌巾。腹壁小切口：于耻骨联合上2横指处，弧形切开皮肤及皮下脂肪，长度比子宫宽度大0.5 cm～1 cm，弧形剪开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，暴露腹膜及膀胱区。下推膀胱：将腹膜外脂肪推向两侧，暴露膀胱顶部，辨别膀胱肌纤维与腹膜界限，然后向上牵引腹膜，向膀胱、腹膜间隙注入无菌生理盐水10 ml，利用水压分离膀胱?腹膜间隙，并向下推开膀胱，达宫颈外口下2 cm。挽出子宫：于膀胱反折腹膜缘上方约0.3 cm～0.5 cm处作一与子宫体同宽的横行腹膜切口，以右手食指挽出子宫，于子宫体后方置一无菌湿腹纱遮盖腹膜口，使子宫与腹膜腔分离。按腹膜内子宫切除的方法分别处理子宫各组韧带、宫旁组织、子宫动脉、静脉。关闭腹膜腔：弧形剪开子宫颈后筋膜，稍向下分离推开直肠，4号丝线连续外翻缝合腹膜缘关闭腹膜腔。切除子宫：于前穹窿处紧贴宫颈前唇切一横行小切口，从此切口向阴道内填一无菌小纱布块，绕宫颈环形切除摘下子宫。碘伏消毒阴道残端，0号无损伤肠线连续缝合阴道残端。膀胱复位：用4号丝线将膀胱顶部缝合于腹膜原位置。按解剖层次逐层关腹（皮肤也可以用3/0的无损伤线行皮内连续缝合)。常规消毒外阴，取出阴道内填塞的纱布块。

　　1.5  术后处理 

　　术后按照妇科手术要求，常规观察生命体征。术后禁饮6 h，禁食10 h。留置尿管24 h后去除尿管，下床活动。术后抗生素应用4 d～5 d。

　　2  结果

    施行小切口经腹腹膜外子宫切除术成功的72例患者，术后平均输液2 d，留置尿管24 h，术后6 h开始饮水，10 h开始进食，术后24 h均开始下床活动，手术时间35 min～55 min，平均47 min，其中64例术后当日未应用镇痛剂。术后抗生素应用4 d～5 d，术后病死率为0，无一例手术并发症，手术后平均住院天数4.82 d，与腹膜内子宫切除术相比较，具有明显的优越性。

　　3  讨论

    小切口经腹腹膜外子宫切除术与腹膜内子宫切除术是两种不同途径的子宫切除手术，其手术方法与手术效果也不尽相同：小切口经腹腹膜外子宫切除术对腹膜腔干扰小，可以避免内脏的牵拉反应，因为虽然切开了腹膜，但是切口相对较小，子宫各组韧带、宫旁组织、子宫血管的处理均在腹膜腔外进行，一般不需要腹纱排垫肠管，只在子宫直肠陷凹处用腹纱起隔离作用，挡住腹膜切口即可。这不仅可以避免手术中鼓肠等不良反应妨碍操作，还有利于术后肠功能的恢复，避免术后腹腔内脏器粘连以及相关的并发症的发生［2］。

    应防止或者减少盆腔内的感染，子宫切除并非无菌操作，因为下生殖道与手术区相同，腹膜内子宫切除在切除子宫时，有可能将下生殖道的分泌物带入盆腔，使手术区有发生感染的可能，而腹膜外子宫切除术在切除子宫时，腹膜腔已经被关闭，从而避免了下生殖道分泌物进入腹腔形成感染的可能性［2］。

    在分离膀胱?腹膜间隙，暴露子宫“裸区”时，如果标识不清，未找到疏松间隙，则容易造成膀胱损伤。因此，我们利用水压分离，可以达到避免膀胱损伤的目的。

    分离膀胱?腹膜间隙时，往往容易损伤膀胱静脉丛，引起出血，水压分离可以达到解剖结构清楚，避免损伤的目的。

【】
  　　［1］苏应宽.妇产科手术学［M］.第2版.1992.

　　［2］赵景星，常德安.半腹膜外子宫切除术的临床应用［J］.实用妇科与产科杂志，1991，7（2）：73.