显微切除小脑幕脑膜瘤25例临床研究

【摘要】  目的:小脑幕脑膜瘤手术入路、显微切除方法以及如何最大限度切除肿瘤和减少术后并发症的方法。方法：1999年3月至2006年8月间25例小脑幕脑膜瘤的病例资料经临床、磁共振成像、数字减影血管造影诊断并根据肿瘤部位，采用颞枕入路、枕部入路、枕?枕下联合入路显微切除肿瘤。结果:SimpsonⅠ级切除11例（44%），SimpsonⅡ级切除8例（32%），大部分切除6例（24%），术中无死亡病例。结论：利用影像技术，规范分类，选择合适的手术入路，应用显微神经外科技术，可以明显提高本病的效果，减少并发症的发生。

【关键词】  显微切除；小脑幕脑膜瘤；疗效

    小脑幕脑膜瘤约占颅内脑膜瘤的3%～5%［1］，临床症状出现较晚，被发现时肿瘤已较大，加上肿瘤与周围重要神经和血管关系密切，且常与窦汇和横窦粘连，甚至侵入其内，因此，其治疗一直是神经外科的难点。现在，随着影像技术如磁共振成像（MRI）的和手术入路的不断改进以及显微外科技术的进步，小脑幕脑膜瘤的手术已经变得更彻底、更安全，治疗结果大为改善。我科自1999年3月至2006年8月间，共收治小脑幕脑膜瘤25例，均进行显微手术切除，取得满意效果，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　本组25例，占同期收治脑膜瘤的10.82%。其中男11例，女14例，年龄25岁～69岁，平均年龄46.8岁。发病至就诊时间3个月～8 a。平均27个月。

　　1.2  临床表现 

　　头痛21例（84%），步态不稳等共济失调13例（52%），恶心呕吐15例（60%），视力障碍6例（24%），复视4例（16%），癫痫3例（12%），轻度意识障碍4例（16%），昏迷1例（4%），偏身肢体运动障碍7例（28%）。

　　1.3  影像学检查 

　　行CT检查25例，全部行增强扫描，平扫多为等密度或高密度的圆形或椭圆形肿块，增强扫描病变大多均匀强化，边界清楚；25例患者行MRI检查，在T1相上肿瘤呈等信号或稍低信号，T2相上肿瘤呈等信号或稍高信号，强化明显。5例行DSA检查发现均有颈内动脉和椎动脉发生的供应肿瘤的小脑幕动脉。

　　1.4  分型 

　　根据Gokalp的分型方法［2］：本组内侧型8例（32%）,外侧型11例（44%），镰幕型6例（24%），主体在幕上者13例（52%），幕下者8例（32%），跨幕者4例（16%）。

　　1.5  入路 

　　根据肿瘤分型，内侧和外侧型主要向上发展者，结合肿瘤部位分别采用扩大翼点入路，颞枕部入路。肿瘤主体在后颅窝者可采用枕下或枕?枕下联合入路；镰幕型采用枕部入路；跨小脑幕者采用枕?枕下联和入路。

　　2  结果

　　2.1  手术效果 

　　脑膜瘤达SimpsonⅠ级切除11例（44%），SimpsonⅡ级切除8例（32%），大部分切除6例（24%），术中无死亡。术后发生偏盲2例，颅内感染1例，脑脊液瘘1例，癫痫发作1例，顽固性呃逆1例，颅内血肿1例，均在积极治疗后痊愈。

　　2.2  随访 

　　随访21例，失访4例，随访时间3个月～7 a，平均随访44个月。达SimpsonⅠ级全切除者随访无复发；达SimpsonⅡ级切除的8例，随访有3例复发；未能全切者6例，其中3例于2 a内复发，二次手术；2例手术后进行了ν刀治疗,随访2 a残余肿瘤未见明显增大。

　　3  讨论

    小脑幕脑膜瘤是指肿瘤大部分基底附着在小脑幕和颅后窝底硬脑膜的脑膜瘤,也可以称为颅后窝底脑膜瘤,发生率约占颅内脑膜瘤的3%～5%［1］。根据肿瘤生长部位,目前主要有Yasargil、Bret和Gokilp等三种分型。Gokilp分型较为简单实用:内侧型、外侧型和镰幕型，有利于选择手术入路。

    正确的手术入路对于术中充分的暴露肿瘤起到致关重要的作用。我们根据肿瘤相对于小脑幕的位置和附着部位，对于肿瘤主体在幕上且偏前者采用翼点扩大入路，偏后者采用颞枕部入路；镰幕型采用枕部入路；肿瘤主体在颅窝者采用枕部或枕?枕下联合入路；跨幕生长者亦采用此入路。

    因小脑幕脑膜瘤患者早期常没有症状，给早期诊断带来极大困难，肿瘤被发现时常较大，加上肿瘤周围毗邻重要神经、血管结构较多，且常与窦汇、直窦和横窦粘连，甚至侵入其内，在20世纪80年代至90年代，小脑幕脑膜瘤的全切除率为51.8%～75%，手术病死率8%～10%［3］，本院1995年应用显微手术之前，小脑幕脑膜瘤的全切除率为48%，手术病死率为13.8%，近年来，随着显微神经外科的不断，小脑幕脑膜瘤的手术效果不断改善，全切率提高，术中术后病死率减低。本组脑膜瘤达Simpson Ⅰ级和SimpsonⅡ级全切除率达76%，术中无死亡，明显好于以往，提示小脑幕脑膜瘤应积极手术治疗。同时熟悉局部显微解剖并熟练运用显微外科技术是取得手术成功的关键。无论采用何种手术入路，都应尽可能早的切开小脑幕，阻断来自小脑幕的肿瘤血供，在向小脑幕缘方向切开小脑幕时不要损伤在其下缘走行的滑车神经。本组小脑幕脑膜瘤手术切除经验，应注意以下几点：颅内压高，特别是脑室大时，可先行侧脑室枕角刺排放脑脊液以利显露；切除肿瘤音，铲除天幕血供和分块切除相结合，要处理好小脑幕，力争达到Ⅰ类全切；保护好小脑幕裂孔游离缘复杂的神经血管结构，减少术后出现颅神经损伤和继发脑干梗死的发生率；处理好静脉窦：小脑幕脑膜瘤侵及或原发于静脉窦者常见，报道占31%～80%［4］，本组发生率为12%。当肿瘤侵犯横窦、直窦或窦汇时，将难以被全切除，仅能电灼受累的窦壁，以维持窦的完整性；如肿瘤侵犯横窦致完全闭塞时，可将受累段横窦一并切除；与静脉、脑干、直窦等重要结构粘连的天幕裂孔游离缘脑膜瘤，不宜勉强追求全切除，残留的肿瘤可行ν刀治疗，亦能控制肿瘤的生长。本组进行2例，随访2 a残余肿瘤未见明显增大。

    小脑幕脑膜瘤切除程度和病理特征是影响预后和复发的两个主要因素，切除程度能达SimpsonⅠ级（即肿瘤连同附着的硬脑膜一起切除）和SimpsonⅡ级（即肿瘤被全切除基底作电凝）的患者大多预后良好，复发率不高。 同时，小脑膜脑膜瘤手术入路的选择必须根据患者的具体情况进行个体化设计，熟悉局部显微结构并熟练应用显微外科技术是手术成功的关键。