早期乳腺癌的X线诊断
【摘要】 目的：为进一步提高乳腺癌的X线诊断水平。方法：笔者了经手术病理证实的51例女性直径<2 cm早期乳腺癌的X线表现。结果：在51例患者中，30例表现为肿瘤结节，24例出现簇样钙化；12例出现小致密影；7例局部结构紊乱；2例单支导管扩张。结论：诊断早期乳腺癌除了重视特征性征象、簇样钙化、毛刺状结节外，还应重视小致密影、局部结构紊乱、单支导管扩张等间接征象。
【关键词】 乳腺；肿瘤；X线钼靶摄片
乳腺癌是危害妇女生命最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和病死率呈上升趋势，且发病人群越来越年轻化，严重危害妇女的健康。早期发现、早期诊断和早期是降低乳腺癌病死率的关键。在众多的影像学检查手段中，乳腺的X线摄影检查仍然是最为有效、的方法。本文收集1990年至2005年我院经手术病理证实并有完整X线资料的51例I期乳腺癌患者，对其X线表现进行回顾性分析如下。
1 资料与方法
本组51例均为女性，年龄31岁~40岁8例；41岁~50岁23例；51岁~60岁13例；61岁~70岁6例；70岁以上1例。平均年龄52.3岁。扪及包块44例，其中伴乳头溢血3例，溢液2例，皮肤增厚2例。51例均摄乳腺正(轴)、侧(斜)位X线片检查，结合术后病检，根据国际抗癌协会TNM分期为Ⅰ期。
2 X线表现
2．1 直接征象
2．1．1 结节肿块影
30例,X线表现为密度增高、边缘模糊不清或有长短不一毛刺的结节影，其中≤1 cm 9例；≤2 cm 21例。10例肿瘤结节边缘有毛刺；12例边缘光整、浅分页；8例边缘部分欠清。
2．1．2 簇样钙化
24例,出现簇样分布的细小泥沙样钙化，部分合并有小杆状、小弧形钙化。其中19例钙化灶与肿块并存；3例单独出现；2例合并小灶致密影。1例合并单支导管扩张。
2．2 间接征象
2．2．1 小灶致密影
12例,表现为乳腺X线片上局部出现略高于腺体密度的大片状阴影，中心密度略高，边缘模糊，范围大都<1 cm。其中3例合并局部结构紊乱，2例合并钙化。
2．2．2 结构紊乱
7例,表现为腺体结构紊乱，边缘不规则中央密度较高的小斑片影与周围腺体组织无明显的界限。其中4例单独出现，3例合并小灶致密影。
2．2．3 单支导管扩张
2例,出现乳晕后直径>2 mm单支导管扩张影。1例合并肿瘤结节,1例合并钙化。
3 讨论
乳腺钼钯X线摄影成为临床诊断乳腺癌的首选方法。钼靶X线普通摄影及放大摄影较其他检查方法有明显的优越性，特别是对微小钙化的确诊率居领先地位［1］。对于乳腺癌的诊断已从典型X线征象的分析研究进展为对早期癌、原位癌诊断可能性的探索。乳腺癌灶究竟多大才能在X线上被测知，因影响因素较多，未有统一意见。一般认为，在脂肪型乳腺中，乳腺癌的发现阈值为直径0.21 cm~0.26 cm之间［1］。本组病例中发现肿瘤最小直径为0.3 cm。乳腺X线摄片诊断乳腺癌的准确性各家报道不一，主要与X线机、胶片摄影质量和医生的经验有关。早期乳腺癌钼靶X线摄片主要有如下表现。
3．1 结节肿块影
其病理基础是由于肿瘤细胞向周围组织浸润及结缔组织的增殖性反应。这些结节在老年性乳腺萎缩脂肪取代的乳房中容易显示，在致密型乳房中若不伴有钙化极易漏诊。在两个不同投照位置上，显示为中心致密影，边缘弧形突出，密度较高可确定为乳腺肿瘤结节，对于其性质，应从体积、位置、密度、边缘、形态和动态变化方面来诊断。肿瘤的体积与位置对鉴别诊断帮助不大。密度为脂肪或混合密度，类圆形、光滑，出现“晕征”，常为良性病变。表现为较高密度、形态不规则，边缘分页状、星芒状或毛刺状时，提示恶性可能［2］，此时应高度警惕，仔细观察。另外，X线片上见到的瘤影较临床扪诊触及的肿块为小，则是恶性病变的重要指征。一般良性病变中，X线片上瘤影常符合或甚至大于临床扪诊的大小。当肿瘤结节难以鉴别良恶性时，需细针穿刺细胞学或手术活组织检查。
3．2 簇样钙化
钙化是乳腺癌常见的X线征象，其病理基础为瘤灶区内局部营养不良、坏死，坏死区内细胞溶解导致钙盐沉着［3］。在无明显肿块时，钙化灶的出现对乳腺癌的诊断有十分重要的意义［4~6］。许多早期乳腺癌是根据X线上簇样钙化而被诊断。钙化多细微，表现为簇样，形态呈小杆状、曲线状及泥沙样，直径<0.5 mm。报告一般钙化出现率为30%~50%，X线普查所见的隐性乳腺癌中50%表现为小群微细钙化［3］。单纯钙化最易出现在导管原位癌和导管原位癌伴微浸润中［5］。本组24例可见钙化，占47.06%，16例表现为不太醒目的细小数不清成簇样分布的泥沙样钙化，8例混合有小杆状、曲线状钙化，其中3例仅以钙化的出现为诊断依据,结合病理活检而确诊。一般认为微细钙化的总数、密度(单位面积钙化数目)及形状与病变的良恶性有关：总数>30枚；每平方厘米微小钙化数(N/S)>15枚~20枚；钙化呈细沙状、点状、棒状、针尖状、分杈状等表现可作为恶性诊断的指标［6］。因此当发现钙化时，无论是否伴有结节肿块，均应对其进行全面分析，不仅要注意钙化的形态、大小和密度，还应注意钙化的分布范围和数量。
3．3 小灶致密影
其病理基础是由于癌细胞的浸润和单位体积的细胞数增加以及，周围纤维组织水肿所致。X线片上局部出现略高于腺体密度的大片状阴影，中心密度略高，边缘模糊，女性乳房随年龄增大，腺体萎缩退化，由脂肪组织取代。因此，当退化的乳腺X线片上出现新的小灶致密区应考虑有恶性的可能，也许是乳腺癌最早期的指征。乳腺内是否出现新的致密影常需动态观察前后对比。两侧乳腺内多发致密影常是纤维囊性病变的征象，而孤立的新出现的致密影，应引起重视。我们认为对35岁~45岁的妇女体检时，应作一次乳腺X线摄片，以便与以后的乳腺X线片作为比较，有可能早期发现乳腺癌。本组12例表现为局部略高于腺体的小致密影，其中有2例再次体检摄取片复查时发现。
3．4 结构紊乱
其病理基础是由于人体组织对恶性肿瘤的纤维增生反应，使脂肪与正常乳腺实质之间的界面扭曲。在脂肪型乳房中此种增生反应造成乳腺X线表现典型的毛刺征，有助于诊断。在致密型乳房中，块影被腺体掩盖，恶性的唯一指征有可能表现为局部结构紊乱。乳腺慢性炎症、瘢痕、脂肪坏死等也可产生相似的结构紊乱，有时与癌性单纯结构紊乱难以区别。致密型乳腺出现结构紊乱时，可行B超探查有无肿块,另外可多次穿刺以排除癌的可能。
3．5 不对称致密影
在脂肪型乳房中辨认小的癌灶较易，但在致密型乳腺中却相当困难，对双侧乳房进行对比根据其不对称的密度，有助于识别有无小的癌灶。正常情况下，双侧乳房可能有轻度不对称，3%~5%的甚至有明显不对称。因此，不对称不足以提示活检，但应高度重视，严密观察，短期复查，当出现新的病灶或病灶范围扩大或合并其他可疑恶性征象时应考虑乳腺癌的可能。
3．6 单支导管扩张
乳腺导管为管状及分支结构，在乳头处管径最粗，辐射状向乳腺实质深处走行，并逐渐变细。如果发现乳晕后有单支导管扩张，它可能是管内癌的唯一指征。但与良性病变引起导管扩张尚难鉴别。可进一步行乳腺导管造影检查，若导管扩张、管壁不规则、僵硬呈虫蚀样或鼠尾状改变或腔内有不规则充盈缺损影则高度疑癌。单支导管扩张若伴有其他癌的伴随征象则诊断不难。
3．7 血管影增多增粗
由于肿瘤代谢旺盛，血液供应增加。X线表现为患侧乳腺静脉血管增多增粗、聚集。通过对本组病例的分析，笔者认为在诊断时，除了乳腺癌的特征性X线征象外，更要仔细寻找更加细微的间接征象，认真分析，若在同一部位出现孤立性小灶致密影，怀疑是早期乳腺癌的征象，应引起足够重视。可严密观察，进一步追踪其变化或进行活组织检查。进一步普及医学知识，提高广大妇女的自我保健意识，使每个妇女都能警惕到自己会有发病的危险，定期进行乳房自检和必要的乳房X线摄片是目前早期发现乳腺癌的首要途径。
【文献】
［1］Bordeleau L,Rakovitch E,Naimark DM,et al.A comparison of four treatment strategies for ductal carcinoma in situ using decision analysis［J］.Caner,2001,92(1):23?29．
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［4］林玉斌．乳腺肿瘤的钼靶X线诊断［J］．实用放射学杂志，2003，19(4)：356?358．
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［6］赵亚平，周世英，刘荣波，等．乳腺X线片成簇微小钙化对乳腺癌的诊断价值［J］．临床放射学杂志，2001，20(1)：7?10．
