阴道超声对宫外孕保守治疗结果的应用价值

【摘要】  目的：探讨经阴道超声对宫外孕保守结果的应用价值。方法：回顾性150例经氨甲喋呤(MTX)治疗的宫外孕患者的经阴道超声声像图表现。结果：宫外孕包块内探及胎心搏动或卵黄囊患者保守治疗均失败，对血β?HCG<2 000 mIU/ml，包块直径<50 mm的病例保守治疗成功率高，占84%。结论：通过阴道超声检查宫外孕包块，选择病例保守治疗，其治疗结果的应用价值有重要的临床意义。

【关键词】  经阴道超声；宫外孕；保守治疗

    近年来，宫外孕发病率明显增高，随着快速敏感的β?HCG检测技术的开展及经阴道超声检查的应用，使宫外孕的早期确诊率大大提高，为保守治疗创造了条件。本文对150例经氨甲喋呤(MTX)治疗的宫外孕患者的经阴道超声图像图表现进行了回顾性分析，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  宫外孕诊断标准 

　　停经史，有或无阴道出血及腹痛，血β?HCG滴度升高，经阴道超声检查宫腔内未见孕囊，附件有包块，诊断性刮宫病理未见绒毛结构。

　　1.2  病例选择 

　　生命体征稳定，盆腔内无或有少量内出血，无或短暂下腹痛。β?HCG<2 000 mIU/ml，超声检查宫外孕包块直径<50 mm，个别病例有手术指征，但患者强烈要求保守治疗。无肝肾疾病及MTX使用禁忌。

　　1.3  一般资料 

　　150例患者平均年龄24.9岁(23岁~45岁)，平均停经52.4 d(38 d~76 d)，仪器使用西门子G 60，阴道探头频率5 MHz~7 MHz。保守治疗方法：隔日肌肉注射MTX，剂量为50 mg，注射1次~3次不等。动态观察患者腹痛情况、血β?HCG滴度及经阴道超声检查附件包块大小、盆腔积液情况。

　　1.4  疗效评价

　　1.4.1  好转 

　　腹部的症状、体征消失，血β?HCG下降幅度>20%，超声显示宫外孕包块缩小，盆腔内积液消失或减少。

　　1.4.2  无效

　　血β?HCG不降或明显上升，超声显示包块增大，盆腔积液增多。

　　2  结果

　　150例患者中，保守治疗成功126例(占84%)，该组患者附件区不均质包块大小1 514 mm3~3 840 mm3，内见小的液暗区或无液暗区，盆腔内无或有少量积液；自动出院8例，均为用药后血β?HCG有所上升；16例保守治疗失败而行手术治疗，其中3例包块内见胚胎及心芽搏动；5例包块内见卵黄囊；8例包块较大4 636 mm3~5 230 mm3，盆腔内积液较多，最大深度≥40 mm。

　　3  讨论

　　经阴道超声具有高分辨率，贴近病变组织，不受肥胖、气体干扰等优点，对宫外孕诊断确诊率是100%，和报道一致［1］。有报道，药物保守后的生殖结局与保守手术相同［2］，且患者痛苦小，费用低，保留了患者输卵管，增加以后受孕机会，越来越多的被临床应用。宫外孕的药物治疗始于1982年，其中MTX应用最广泛，治疗有效率为75%~96.7%［3］，MTX是一种对滋养细胞高度敏感的化学性药物，它抵制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核酸的合成，使滋养细胞死亡。血β?HCG的高低反映滋养细胞增生的活跃程度，很多作者把血β?HCG<2 000 mIU/ml作为保守治疗的入选标准［2］，本院也是采用这个标准，且临床治疗效果很好。有文献报道宫外孕包块内见原始的心血管搏动经静脉MTX治疗成功［4］，但本文有原始的心血管搏动3例，保守治疗全部失败，这和Perdu［5］报道的有原始的心血管搏动的输卵管妊娠保守治疗效果差相一致。故笔者认为有原始心血管搏动的宫外孕是否为保守治疗的禁忌，仍需进一步研究。Bixby S曾报道14例卵黄囊存在但无胎心搏动时MTX治疗失败病例［6］，本组宫外孕包块中可见卵黄体但无胎心搏动者5例，保守治疗均失败。形态正常的卵黄体是胚胎发育良好的一个阶段性标志，常规肌肉注射MTX可能难以完全灭活胚胎组织，胚胎持续存在从而导致治疗失败，因此卵黄囊的存在可能为MTX治疗失败的一个风险因素。超声检查包块变化是简便、直接、可靠的方法。宫外孕包块的大小是影响治疗成败的重要因素。宫外孕包块直径>50 mm保守治疗成功率明显减低，可能与包块大者，病程时间较长，滋养细胞不活跃，对化疗药物不敏感有关。未破裂宫外孕包块小，治疗效果好，破裂型及流产型对化疗药物敏感性差。综上所述，MTX对满足条件的宫外孕包块进行保守治疗，取得了良好的效果，所以超声检查是宫外孕保守治疗不可缺少的方法之一，它的应用价值是：能准确地诊断宫外孕；能选择病例提示临床运用什么方法治疗；能准确观察治疗中宫外孕随时间的变化情况及治疗效果。建议临床把超声当作诊断及监测药物保守治疗宫外孕的常规检查。

【文献】
  　　［1］邵建兰，王琦.经阴道超声在输卵管妊娠及放射介入治疗中的价值［J］.超声诊断杂志，2003，4(12)：67?69.

　　［2］曹东焱，沈铿.输卵管妊娠治疗后的生殖状态［J］.中华妇产科杂志，2000，35(9)：568?569.

　　［3］MccordMl,StovallTG.Predictors of success of methotrexate treatment in Women with tubal ectopic pregnancies［J］.New EnglJMed,1999,341(26):1974?1978.

　　［4］张英霞，雷彩虹.宫外孕氨甲喋呤静脉途径保守治疗的超声监测价值［J］.中国超声杂志，1999，15(2)：106.

　　［5］Perdu M,Camus E,Rosenberg P,et al.Treating ectopic pregnancy with the combination of mifepristone and methotrexate:a phaseII nonrandomized study［J］.Am J Obstet Gynecol,1998,179(3):640.

　　［6］Bixby S,Tello R,kuligowska E.Presence of a yolk sac on transvaginal sonography is the most reliable predictor of single?dose methotrexate treatment failure in ectopic pregnancy［J］.J Ultrasond med,2005,24(5):591?598.

　　［7］俞倩，费民毅.经阴道超声诊断输卵管妊娠的临床价值与药物治疗观察［J］.上海医学影像杂志，2003，12(3)：176?178.