腹腔镜胆总管切开取石及置管内引流术后内置引流管排出时间对疗效的影响

【摘要】  目的：探讨腹腔镜胆总管切开取石及置管内引流术后内置引流管排出时间对疗效的影响。 方法：对126例腹腔镜胆总管切开取石及置管内引流术后内置管排出的时间进行观察并分析了术前、术后3 d、术后10 d、术后30 d的肝功能指标改变。 结果：胆总管内置引流管术后1 d～3 d排出者8例（6.3％）， 4 d～10 d排出者85例（67.5%），11 d～29 d排出者30例（23.8%），30 d以上排出者3例（2.4%），平均排出时间为(8.9±1.8)d；术后第10 d各组的肝功能指标均恢复或接近正常。 结论：胆总管内置引流管的排出时间对疗效无明显影响，腹腔镜胆总管切开取石及置管内引流术是一种安全有效的术式。

【关键词】  腹腔镜外科 胆总管结石 胆道引流

　　Influence of the Internal?tube Discharge Time on Therapeutic Effects in the Patients with Internal?tube Drainage of Laparoscopic Choledocholithotomy

    Abstract： Objective To evaluate whether the internal?tube discharge time have influence on therapeutic effects in the patients with internal?tube drainage of laparoscopic choledocholithotomy (LCH).Methods The internal?tube discharge time were investigated and results of liver function were compared accordingly in 126 patients with internal?tube drainage of LCH. Results The internal?tube were discharged from 1 to 3 postoperative days in 8 patients, from 4 to 10 postoperative days in 85 patients, from 11 to 29 postoperative days in 30 patients and up to 30 postoperative days in 3 patients，the average discharge time is 8.9±1.8 postoperative days. Indexes of all liver function were near to normality in 10nd postoperative day. Conclusion The internal?tube discharge time have no influence on therapeutic effects in the patients with internal?tube drainage of LCH. LCH with internal?tube drainage is safe and effective.

    Key words： Laparoscopic surgery; Cholecystolithiasisbiliary；Drainage

    腹腔镜胆总管切开取石及置管内引流术是一种集一期缝合和T管引流两者优势为一体的安全实用、简便易行且符合人体生理的胆总管探查术后引流的新方法［1］。我科从2001年9月至2006年12月采用腹腔镜切开取石及置管内引流术胆总管结石患者126例，取得良好疗效。本文观察了胆总管内置引流管的排出时间并分析了术后肝功能指标的变化，以此评估引流管的排出时间对疗效的影响。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　本组共126例，女79例，男47例，年龄24岁～71岁，平均年龄43岁，106例为胆囊结石并发胆总管结石，20例为胆总管结石，均有反复右上腹痛病史2 a～10 a，其中73例有黄疸病史，96例入院时伴有胆道梗阻症状及皮肤、眼或尿黄染；术前均经B超检查，MRCP复查确诊，并排除其他引起肝功能异常的疾病，所有患者术前肝功能指标均有不同程度的异常，肝功能分级为child A或child B级。

　　1.2  手术方式 

　　术前准备及器械配备同LC术，另备5 mm纤维胆道镜一套及取石蓝、取石钳、造影导管等配件，长柄尖刀、腔内缝合器械等。将长10 cm～15 cm直径3 mm～5 mm的硅胶管，以剪刀造侧孔，并距头端1 cm～2 cm每距0.5 cm呈放射状纵向剪开管壁1 cm～1.5 cm，制成单向倒勾内置引流管若干备用。

    采用气管插管麻醉，体位及穿刺孔同LC术。牵引胆囊颈部，分离暴露胆囊管、胆囊动脉，胆囊动脉上钛夹离断。胆囊管上钛夹暂不离断以便牵引胆囊颈部显露胆总管。以剪刀纵向切开肝十二指肠韧带浆膜层，确认胆总管的走向及直径，以长柄(自制)尖刀纵向挑开胆总管1 cm左右。如发现结石，可用分离钳或抓钳直接取出结石，放入自制标本袋中。将5 mm纤维胆道镜经剑突下穿刺孔插入切开的胆总管，按先上后下的顺序，探查胆总管直至左右肝管，再向下直至下端开口处。遇到结石则以取石篮套石取出，较大结石可用取石钳夹碎后取出。经反复探查确认胆总管内无结石残留、无狭窄、胆总管下端通畅后，经胆道镜操作孔置入造影导管经Oddi’s括约肌进入十二指肠。退出胆道镜，保留造影导管并套入自制带单向倒勾硅胶管，沿导管顺行送入胆总管，其头端(倒勾以下部分)置入十二指肠内，体、尾部留置于胆总管，以作胆总管下端开口处支撑并引流。在腹腔镜直视下轻提内置管尾部感到有阻力，证实内置管头端己进入十二指肠，且倒勾已卡在十二指肠乳头外，按需要的长度剪掉内置管尾部多余部分，并置入胆总管。先以3-0可吸收缝线间断（2 mm～3 mm）缝合胆总管，再以丝线间断缝合十二指肠韧带。经检查胆总管缝合处无渗漏后，再切除胆囊。

　　1.3  观察指标及统计分析 

　　按引流管排出时间将患者分为A组（1 d～3 d）、 B组(4 d～10 d)、 C组（11 d～29 d）、D组（ ≥30 d）组，所有患者均于术前、术后第3天、术后第10天、术后第30天检测肝功能指标，并作比较分析。观察项目包括：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、L-谷氨酰转肽酶（GGT）、总胆红素（TB）、直接胆红素（DB）、总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）。

    术前、术后指标比较采用t检验，P<0.05为差异有显著意义。

　　2  结果

    所有病例手术均在腹腔镜下顺利完成，无术中并发症。手术时间45 min～330 min，平均119 min。一般术后24 h内能下床活动，胆总管内置引流管术后1 d～3 d排出者8例（6.3％）， 4 d～10 d排出者85例（67.5%），11 d～29 d排出者30例（23.8%），30 d以上排出者3例（2.4%），平均排出时间为(8.9±1.8)d；123例引流管随大便自行排出，3例因不能自行排出于术后30 d～40 d借助十二指肠镜取出。所有患者均痊愈出院，随访3个月～12个月，无术后并发症及残留结石。各组患者术前、术后肝功能指标的变化如表1所示，术后第3天肝功能异常指标均有明显下降，而反映胆汁淤积的指标GGT、ALP、TB、DB下降尤为明显；术后第10天所有肝功能指标均恢复或接近正常；术后30 d各项肝功能指标已基本正常（包括引流管未自行排出的患者）。表1  腹腔镜胆总管切开取石及置管内引流术后肝功能指标的改变(略)注：与术前比较，* P<   0.05

　　3  讨论

    胆总管结石常规采用胆总管切开取石及置“T”管引流术，随着腹腔镜技术的引入，国内外大部分仍是沿用这种传统引流方式。但由于腹腔镜术后腹腔粘连较少，窦道形成较开腹术后更慢，患者带管时间更长，常需1个月以上。给患者生活和护理上带来极大不便。另外，T管引流所固有的弊端：如T管滑出引起胆汁性腹膜炎，T管引起胆道梗阻或腹腔内粘连，T管压迫所致胆管壁缺血性坏死，胆汁大量丢失导致电解质紊乱、食欲不振，拔管时可能发生的出血、胆漏以及窦道经久不愈等并发症，使腹腔镜胆总管手术失去了“微创”的优越性。近年来，有作者提出纤维胆道镜胆总管探查取石后不置T管而一期缝合胆总管并有成功的经验［2，3］。除了此术式指征较窄并不能替代T管引流以外，在理论上仍存在因胆道探查术后十二指肠乳头水肿或Oddi’s括约肌痉挛造成围手术期胆道高压而致胆汁渗漏的可能。采用腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石、置管内引流术可以达到既能一期缝合胆总管，又能替代T管而有效进行胆总管引流的目的，适合于大多数肝外胆道结石的病例，设计该术式的理论基础已有专文报道［1］。

    大部分胆总管结石的患者都伴有肝功能的异常，手术前后检测肝功能指标的改变可间接反映胆道梗阻的解除及胆汁引流情况［4～6］。本研究的结果显示，所有患者术后第3天起肝功能指标明显好转，至第10天肝功能指标均已恢复正常，显示该术式对于解除胆道梗阻及术后胆汁引流效果良好，并能有效改善因胆道梗阻导致的肝功能损害。

    我们所用的内置引流管为自行设计，除初期的3例患者因十二指肠段留置过长需借助十二指肠镜取出外，其余患者的引流管均能自行排出，与传统的胆总管外引流术式相比，大大减轻了患者长期带管的痛苦。我们观察到，大部分引流管的自行排出时间为4 d～10 d（平均8.9 d），也有少部分患者术后3 d内即排出，从肝功能指标的变化情况看来，无论引流管什么时候排出均对疗效无明显影响，其原因我们认为内置管能够自行排出就表明十二指肠乳头水肿已消退，不致因引流管脱落后引起胆道引流受阻。 对于3例借助十二指肠镜拔除的患者，内置引流管在胆道中的驻留也未影响胆道的引流效果。本组研究结果充分显示出该术式的安全性及有效性。

    此外我们观察到引流管的排出时间尚与引流管的放置、患者进食情况及术前胆道梗阻的程度有关，对此将做进一步的研究。通过对胆总管内置引流管排出时间及胆道引流效果的观察，我们体会到腹腔镜胆总管切开取石及置管内引流术是一种安全实用、效果肯定且符合人体生理的新术式，值得在临床上推广。

【】
  　　［1］周汉新，彭毅，叶建宇，等. 腹腔镜胆总管切开取石及内置管引流术—一种胆总管探查术后引流的新方法［J］. 微创外科杂志，2001，1（6）313?315.

　　［2］禹正杨，何生，李静，等.胆总管切开探查术后一期缝合胆管的评价［J］.中国实用外科杂志，2003，23:41.

　　［3］蔡珍福，王坚. 纤维胆道镜胆总管探查后不放T 管的体会［J］.中华外科杂志,1999,14(5):393.

　　［4］王秋生，张阳德.腹腔镜胆总管探查术. 内镜腹腔镜外［M］. 北京：中国医药科技出版社，2001：248?262.
　
　　［5］夏志鸿. 胆系结石的肝脏变化. 内科讲座［M］. 北京：人民卫生出版社，1982：327?328.

　　［6］白钢，邱宝安，白宏伟，等. 单侧肝管引流对肝门胆管癌术后肝功能恢复的作用［J］. 中国普通外科杂志，2000，9（2）：168?170.