颈丛神经阻滞对循环影响和处理
【关键词】 颈丛神经阻滞 循环影响 处理
尽管颈丛神经阻滞在甲状腺手术应用颇有争论［1］，由于其操作简单、对全身影响小、术中且可观察患者发音情况、术后恢复快特点，仍为外科首选麻醉方法。血压升高是颈丛阻滞后最常见的并发症，且在围术期直接威胁扰乱患者生命体征，麻醉医生对其态度比临床科都重视三分。我院从2005年7月至2007年1月实施138例，就其循环影响和处理报告如下。
1 资料与方法
择期手术颈丛阻滞138例，ASAⅠ级～Ⅱ级。男性45例，女性96例，年龄15岁～70岁，平均年龄(40.17±2.19)岁。汉族81例，哈萨克族51例，回族2例，维族4例。甲状腺功能亢进48例，甲状腺瘤69例，甲状腺癌9例，其他颈部手术12例。合并高血压(160～180)/(100～130)mmHg 21例，心率>100 bpm(100 bpm～120 bpm)27例，甲亢患者FT3(26.14±15.43)pmol/L,FT4(63.37±32.12)pmol/L。
所有患者均采用二点法，颈椎Ⅲ～Ⅳ横突处各为一点，分别以0.25%利多卡因+0.375%罗哌卡因，颈深丛阻滞每点接受4 ml～5 ml，颈浅丛以突破浅筋膜后接受8 ml。甲状腺单叶病变者仅注健侧浅丛。所有病例均不加肾上腺素。术始辅助哌替啶1 mg/kg～2 mg/kg，非那根5 mg/次～10 mg/次静脉点滴。术中循环NSP>160 mmHg，NDP>100 mmHg、心率130 bpm以上者分别应用乌拉地尔10 mg/次～25 mg/次，佩尔地平0.2 mg/次～0.4 mg/次，美托洛尔1.0 mg/次～1.5 mg/次，控制血压和心率。60岁以上或血压过高者予以一次静注硝酸甘油50 μg负荷量后微泵静注，控制血压和心率在正常范围以下。围术期全程无创生命自动仪监测血压、心率、氧饱和度、心电图。
2 结果
曲线显示颈丛阻滞后20 min(T2)血压增高人数显著增多，见图1。收缩压(NSP)、舒张压(NDP)、平均动脉压(MAP)增高人数分别为52.17%、17.39%、8.69%、6.52%；术毕时(T4)21.74%、8.69%、15.22%。颈丛阻滞后血压增高幅度≥20 mmHg组人数分别是73.91%、39.14%、43.48%。≥30 mmHg组人数分别是45.65%、8.70%、19.57%。≥40 mmHg组人数分别是21.74%、4.35%、4.35%。≥50 mmHg组人数分别是8.70%、4.35%、2.17%，见图2。在血压增高伴随心率变化，入室患者心率≥100 bpm～130 bpm人数17.39%，颈丛阻滞后增多达52.17%，处理时间点高达58.96%，术毕时比入室时间点高13.04%，见图3。
3 讨论
有认为颈丛阻滞方法不同，麻醉效果就有差异。本文均采用改良二点(C3、C4)阻滞方法，排除因方法不同对循环系统影响不同区别［2］。
资料显示颈丛阻滞后20 min血压增高人数显著上升。NBP、NDP、MAP增高人数分别为52.17%、17.39%、26.09%，并有不同程度的心率增快、与相应记载一致［3］。颈丛阻滞后血压升高和增加原因：颈动脉窦位于颈椎Ⅳ横突前区域，主要感受血压的刺激，起着减压反射和稳定血压作用。颈丛阻滞时，药液直接作用于颈动脉窦，迷走神经还是颈动脉窦压力反射的传出纤维，颈丛阻滞后压力感受器敏感性减弱，交感神经兴奋性相对增加［4］；膈神经从C4脊髓分布发出，颈丛阻滞药液浸润累及膈神经，影响膈肌正常活动幅度，缺氧所致代偿性反应；精神过度紧张、恐惧等因素，阻滞效果不完善，导致交感神经兴奋性增高。图1曲线T1、T2时间点颈丛阻滞后血压上升人数增多且以NSP为主，T2时间点达52.17%，与患者精神紧张、颈丛穿刺疼痛刺激有关。T3时间点NSP、NDP、MAP增高人数分别为34.78%、8.70%、17.39%，图3处理时间点心率增快人数比颈从阻滞后相反增高6.79%，与处理甲状腺上极时机体应激性增高有关；本文甲亢患者血FT3、FT4偏高，甚有数例血钾浓度低于3.3 mmol/L以下，说明了术前准备不足分，致使术中刺激引起甲状腺素释放；术前伴有高血压者其麻醉手术对血压升高和心率增快有明显影响，颈丛阻滞后血压升高与年龄增加相关［5］。
血压升高幅度反应了心血管顺应性改变程度，从图2分析NSP、NDP、MAP血压上幅度百分比人数，20 mmHg组人数>30 mmHg组人数>40 mmHg组人数>50 mmHg组人数，以≥20 mmHg组人数最多。NSP≥70 mmHg组人数仅占4.35%，NDP、MAP≥60 mmHg组人数均为“0”。可以认为颈丛阻滞后血压增高主要是机体应激反应和继发性改变。相关学科指出：收缩性高血压是引发心脑血管事件的危险状态。图1显示颈丛阻滞后血压上升人数增多且以NSP为显著，麻醉医生必须再度认识和重视。
针对颈丛阻滞后出现的心血管反应，宜根据不同情况在各个阶段采取防治措施。充分的术前准备，适当镇静药物控制和消除紧张焦虑情绪，甲亢患者包括甲状腺药物及碘剂；术中辅助哌替啶、非那梗镇静有利完善麻醉和减轻循环的影响。笔者体会氟哌啶、曲马多心率增快效应并不太理想。非那梗5 mg～10 mg一次应用，末见躁动不安和深度嗜睡。丙泊酚镇静降压作用个体差异大［6］，且药价昂贵。对血压过高明显予以控制血压，乌拉地尔能降低中枢交感张力，降压作用缓和，佩尔地平有较强扩张冠脉作用，同时降低外周阻力，对手术时的异常高血压有明显的降压作用，在降低血压的同时增加脑、心、肾血流量及肾小球滤过率，有利尿作用。硝酸甘油是静脉扩张剂，有冠脉扩张作用，对小动脉的作用弱，降压作用缓和，较适用于老年人，是笔者在60岁以上者首选原因。除此价格便宜，较适合长时间血压控制治疗者。美托洛尔主要应用于术前准备不充分甲亢患者，主张小剂量分次应用以防意外。
【】
［1］王鹏宇.颈丛阻滞不适合于甲状腺手术［J］.临床麻醉学杂志，1998，14(3)：194.
［2］张新和.颈丛阻滞对循环系统影响的临床研究［J］.临床麻醉学杂志，1994，10(3)：138.
［3］刘文东.颈丛阻滞后血压升高的原因探讨［J］.临床麻醉学杂志，1990，6(3)：183.
［4］Winnir AP.Interscalen cervical plexus block,A single injection technic［J］. Anesth Analg，1975，54:370.
［5］费立国.颈丛阻滞后心血管反应的原因及其防治［J］.医学理论及实践，1996，9(3)：97.
［6］袁建国，童建成.丙泊酚自控镇静术在高血压患者颈丛麻醉术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2005，21(5)：322.
