正确采集感染监测标本的方法

【摘要】  感染病原体监测是医院感染管理的一项重要内容，通过细菌培养的方法来观察细菌分布和抗菌药物敏感率、各种环境、灭菌医疗物品的细菌总数、种类、动态变化等，预测和及时发现医院感染的发生或流行趋势，有的放矢采取控制措施，杜绝感染蔓延，为制定有效的医院感染控制措施，降低医院感染率，具有十分重要的意义。 
【关键词】  感染 标本 采集
    医院感染监测在医院感染控制工作中起着至关重要的作用，通过监测及时发现感染问题，提供解决问题的措施及方法，评价控制措施效果，为进一步控制医院感染提供可靠的信息资料。因此，正确的检验结果与正确的采集标本关系非常密切，采样人员必须了解掌握各种检验的临床意义，标本采集的原则、时间、方法、注意事项等，这样才能确保检验结果不受影响。
　　1  标本采集原则
    首先填写检验单标明科别/室别、床号、姓名、性别、住院号、检验物、检验目的及送检日期等；选择恰当的标本容器，贴上标签。如采集细菌培养标本，容器必须无菌，无裂缝，足够的培养基，应在无菌操作下取样，切勿混入防腐剂、消毒剂及其他药物，以免影响检验结果。采集使用中消毒剂与无菌器械保存液时稀释液中必须加入相应的中和剂，以中和被检样液中的残效作用。感染患者应在使用抗菌药物之前采集，如已用药应在检验单上注明。
    采集标本必须做到及时、新鲜、准确，采样后必须尽快对样品进行相应指标的检测，送检时间不得超过6 h，若样品保存于0℃～4℃条件时，送检时间不得超过24 h。
　　2  常见医院感染标本的采集
　　2.1  常见临床微生物标本的采集
　　2.1.1  血液与骨髓标本的采集 
　　通常采肘静脉血，如疑似细菌性心内膜炎时，采肘动脉或股动脉血；疑似菌血症在体温上升阶段及早采血可提高阳性率；疑似细菌性骨髓炎或伤寒时，在病灶部位或髂前上棘处严格消毒后无菌操作抽取骨髓1 ml作细菌培养；对已用抗菌药物但又不能停药者，可在下次用药前采样。采血量成人5 ml～10 ml，婴幼儿1 ml～5 ml。培养基与血液之比1∶1，以稀释血液中的抗菌药物、抗体等杀菌物质。
　　2.1.2  痰标本的留取 
　　一般留取晨痰，多数患者清晨痰量较多，即使咳痰量较少的患者在清晨采取痰液也最为容易，故清晨采集痰标本最好［1］。
　　2.1.2.1  咳痰法 
　　留取标本前，首先让患者反复漱口，以减少口腔寄生菌的污染，用力自气管深部咳出痰液至无菌广口瓶中或蜡纸盒内送检。对痰量少或无痰患者，可采用加温45℃左右的10%氯化钠水溶液雾化吸入，对痰量少、不易合作的儿童，可轻轻按摩（胸骨上窝处）气管，使其咳嗽，咳痰后用无菌棉拭子采取标本［1］。
　　2.1.2.2  气管镜采痰法 
　　对于痰量较多，不易咳出的患者可采用纤维支气管镜直视下吸痰，而后将痰液自灭菌吸管注入无菌试管中［1］。
　　2.1.2.3  经鼻导管吸痰法 
　　用灭菌吸痰管或导尿管经鼻腔插入气管内，刺激患者咳嗽，吸取痰液至无菌瓶内［1］。
    注意：痰标本不能及时送检者，可存放于4℃冰箱内，若室温下搁置数小时，定植于口咽部的非致病菌呈过渡生长，可导致肺炎球菌、葡萄球菌和流感杆菌的检出率明显下降。
　　2.1.3  化脓及创伤感染标本的采集
　　2.1.3.1  未破溃脓肿采集 
　　患部皮肤黏膜常规消毒后，用灭菌生理盐水擦洗干净，取无菌干燥注射器穿刺抽取脓汁，将采集的脓汁注入无菌试管中，也可在切开排脓时以无菌棉拭子蘸取［1］。
　　2.1.3.2  开放性脓肿脓性分泌物的采集 
　　揭去敷料，常规消毒病灶周围皮肤、黏膜，以无菌棉拭子蘸取病灶深部的分泌物；瘘管可用无菌技术钳取组织碎片放入无菌试管；也可将蘸有脓汁的最内层敷料放入无菌平皿送检［1］。
　　2.1.3.3  对怀疑放线菌感染的标本 
　　用无菌棉拭子挤压瘘管，选取脓液中的“硫磺样颗粒”盛于试管中，也可将无菌纱布条塞入瘘管内次日取出送检［1］。
　　2.1.3.4  疑为厌氧菌感染时 
　　用无菌注射器抽取深部脓液，排除多余空气，针尖插入无菌胶塞中立即送检，或直接将脓液注入封闭厌氧瓶内，或直接接种于厌氧培养基中［1］。
　　2.1.4  尿标本的留取
　　2.1.4.1  中断尿的留取 
　　女性用肥皂水清洗外阴，无菌生理盐水冲洗外阴部及尿道口；男性须翻转包皮用肥皂水清洗龟头和尿道口，无菌生理盐水冲洗尿道口，无菌纱布擦干后收集标本。
　　2.1.4.2  留置导尿者采集尿标本 
　　可用碘酒或安尔碘消毒尿道口处的导尿管壁，用无菌注射器抽吸尿液；或消毒后解开接口，弃取导尿管前段尿液，留取无污染的膀胱尿液，勿从集尿袋的下端管口留取尿标本。
　　2.1.4.3  尿厌氧菌培养、婴幼儿中断尿采集困难、培养结果与病情不符时，可用膀胱穿刺法取尿。
    注意：以晨起第一次尿液为佳，培养标本必须新鲜，即取即种，送检时间不得＞1 h，不能立即送检者，必须存放在4℃冰箱内保存。
　　2.1.5  粪便标本的采集 
　　排便后，挑取有脓血、黏液部分的粪便2 g～3 g（液状粪便取絮状物），盛于灭菌广口瓶或蜡纸盒送检。用棉拭子挑取粪便插入Cary-Blair运送培养基或pH 7.0的磷酸盐甘油中送检，可提高病原菌的检出率［2］。但对不易获取粪便者或婴幼儿，可用直肠拭子（又称肛拭）采集将拭子前端用无菌甘油湿润，然后插入肛门约4 cm～5 cm（幼儿约2 cm～3 cm）处，轻轻旋转取直肠表面黏液后退出，置运送培养基送检［2］。
　　2.1.6  鼻咽部标本的采集 
　　疑似白喉时，直接用无菌棉拭子擦拭患者鼻咽部黏膜假膜部分，或组织深层的分泌物直接涂片或分离培养；疑似百日咳或脑膜炎奈氏菌时，自鼻咽部采集标本；疑似麻风时，取鼻黏膜标本；化脓性扁桃体炎或口腔念珠菌病，棉拭子在病灶部位擦拭数次即可。
    注意：取标本时应准确在病变部位采集，避免触及舌、口腔黏膜和唾液；立即送检，防止干燥，不能立即接种，置于肉汤试管内。
　　2.1.7  穿刺液标本的采集 
　　穿刺液包括：胸腔积液、腹腔积液、心包积液、关节液、鞘膜液、脑脊液等。各种穿刺液标本的采取由医生以无菌操作穿刺抽取。脑脊液、心包积液和关节液抽取量应为3 ml～5 ml，胸腔积液、腹腔积液抽取量应为8 ml～10 ml［1］。
　　2.2  环境卫生学检测标本的采集
　　2.2.1  空气采样时间及方法
　　2.2.1.1  采样时间 
　　选择消毒处理后与进行医疗活动之前期间采样。
　　2.2.1.2  采样高度 
　　与地面垂直高度80 cm～150 cm。
　　2.2.1.3  布点方法 
　　室内面积≤30 m2，设一条对角线上取3点，即中心一点、两端各距墙1 m处各取一点；室内面积＞30 m2，设东、西、南、北、中5点，其中东、西、南、北均距墙1 m。
　　2.2.1.4  采样方法 
　　用9 cm直径普通营养琼脂平板在采样点暴露5 min后送检培养。
　　2.2.1.5  洁净手术部空气采样法 
　　采样基本方法：用于监测的培养皿必须进行空气对白试验，测定中还应布置空白对照平皿；培养皿数应根据手术室的实际面积与级别来定，最低限度测定点数和最少培养数参照表1、表2；培养皿应布置在有代表性的地点，其布点位置应距墙面1 m以上，高度应距离地面1 m，当设5个采样点时，分别布点正对在送风天花4角及中心位置；设3个采样点时，取净化送风天花下内、中、外对角线3点；如采样点超过5个，应将其他培养皿对称、均匀低放置在送风天花下的其他位置。有条件的应设专用采样架，没有采样架的可以放置在相同高度的平整物体表面；在采样前先放好不小于30 cm的消毒垫布（防止气流撞击平面后的扬尘影响采样效果）;准备工作：采样前提前开启空气处理机，并在开机时间满30 min后进行采样；不应在手术刚刚完成的手术室内采样;测定人员不得多于2人，且必须穿着无菌工作服;采样应在手术室处于静止、密闭的状态下进行，采样时手术室门保持关闭状态，培养皿放置妥当后人员迅速离开，采样过程中禁止人员进入；采样时间严格控制在30 min。表1  最低限度布点数（略）表2  最少培养数（略）
　　2.2.2  物体表面采样及方法
　　2.2.2.1  采样时间 
　　选择消毒处理后4 h内进行采样。
　　2.2.2.2  采样面积 
　　被采面积＜100 cm2，取全部面积；被采面积≥100 cm2，取100 cm2。
　　2.2.2.3  采样方法 
　　用5 cm2×5 cm2的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样1个～4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装10 ml采样液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体的方法采样。
　　2.2.3  医护人员手采样及方法
　　2.2.3.1  采样时间 
　　在接触患者、从事医疗活动之前进行采样。
　　2.2.3.2  采样面积及方法 
　　被检人五指并拢， 将浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支在双手指曲面从指根到指端来回涂擦各两次（一只手涂擦面积30 cm2），并随之转动棉拭子，剪去手接触部分，将棉拭子放入装10 ml采样液的试管中送检。采样面积按平方厘米（cm2）。
　　2.2.4  医疗用品采样及方法
　　2.2.4.1  采样时间 
　　在消毒或灭菌处理后，存放有效期内采样。
　　2.2.4.2  采样量及方法 
　　可用破坏性方法取样的医疗用品，如输液（血）器、注射器和注射针等均参照《中华人民共和国药典》1990年版一部附录中《无菌检查法》规定执行。对不能用破坏性方法取样的特殊医疗用品，可用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子在被检物体表面涂抹采样，被采表面＜100 cm2，取全部面积；被采表面≥100 cm2，取100 cm2。
　　2.2.5  使用中消毒剂与无菌器械保存液的采样及方法
　　2.2.5.1  采样时间
　　更换前使用中的消毒剂与无菌器械保存液。
　　2.2.5.2  采样量及方法 
　　在无菌条件下，用无菌吸管吸取1 ml被检样液，加入9 ml稀释液中和混匀，对于醇类与酚类消毒剂，稀释液用普通营养肉汤即可；对于含氯消毒剂、含碘消毒剂、过氧化物消毒剂，需在肉汤中加入0.1%硫代硫酸钠；对于洗必泰、季铵盐类消毒剂，需在肉汤中加入3%（W/V）吐温80和0.3%卵磷脂；对于醛类消毒剂，需在肉汤中加入0.3%甘氨酸；对于含有表面活性剂的各种复方消毒剂，需在肉汤中加入3%（W/V）吐温80，以中和被检样液的残效作用。
　　2.3  结果判定 
　　检查结果符合相应的本标准值者，判定为该项检查合格；反之，不符合相应本标准值者，则判定检查不合格。
 
【】
  　　［1］魏华.感染学应试指南［M］.北京：人民军医出版社，2001，6：126?129.

　　［2］贾淑梅，刘冰.临床医院感染手册［M］.陕西：陕西技术出版社，1994，4：54.