9例流行性乙型脑炎患者气管切开的术后护理

【摘要】  目的：观察乙型脑炎(乙脑)昏迷患者气管切开术后的护理效果。方法：改进护理措施，加强护理程序的管理。结果：较往年住院人气管切开者比较证实，恢复快、感染率低。结论：加强气管切开患者的护理是乙脑昏迷患者尽快恢复的重要举措。 
【关键词】  流行性乙型脑炎患者 气管切开 护理
    流行性乙型脑炎(乙脑)，是由乙脑病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病。临床上以高热、意识障碍、抽搐、脑膜刺激症及病理反射为特征。重症者出现中枢呼吸衰竭［1］。我科自2005年至2006年共收治乙脑患者28例，其中9例实施了气管切开术，并给予特别护理，取得了良好的效果，现如下。
　　1  基本护理
　　1.1  病室环境 
　　患者气管切开后，失去了上呼吸道加温，湿化和屏障作用，要做好病房消毒管理。将患者置于抢救室内，备齐急救器材和药品，限制人员出入，保持病室安静；室温以18℃～20℃，湿度以60%～70%为宜，定时通风换气，保持室内空气新鲜；室内紫外线照射消毒2次/d，30 min/次。地面、床单用500 mg/L健之素或“84”消毒液湿拭清扫。
　　1.2  专人专护 
　　气管切开术后，遵医嘱床前专人护理患者，密切观察血压、脉搏、呼吸、瞳孔的变化，做好记录。发现病情变化及时向医生报告及时妥善处理。
　　2  气管套管的管理
　　2.1  妥善固定气管套管 
　　谨防翻身时气管套管脱出，系带松紧适当，以容纳1指为度，以免压迫颈部静脉，影响静脉回流。
　　2.2  保持清洁 
　　气管套管下的纱布应保持清洁干燥，每日更换或随脏随换。
　　3  呼吸道的护理
　　3.1  加强口咽部护理 
　　气管切开口咽部细菌阳性检出率居首位［2］，主要是因为极重型乙脑患者的吞咽反射功能减弱或消失，口咽部容易积液，易于细菌生长。吸痰时，先吸口咽部分泌物；保持口腔清洁，用0.9%生理盐水或用1.5%碳酸氢钠液进行口腔护理，2次/d。
　　3.2  及时吸痰，保持呼吸道通畅 
　　首先要掌握吸痰时机，长期频繁的吸痰易导致呼吸道溃疡出血和黏膜损伤［3］，增加呼吸道感染的机会。护理患者时，在床旁听到患者气管内有痰鸣音、听诊闻及肺部有痰鸣音、呼吸窘迫、血氧饱和度(SpO2)突然下降中的任何一种现象时再吸痰，即做到及时吸痰，又减少不必要的吸痰。对于痰多者可每15 min～30 min吸痰1次并彻底吸净，吸痰动作应轻柔，负压要小，每次吸痰时间不超过15 s，两次时间间隔3 min，吸痰导管应左右旋转，不可固定在一处抽吸，每次吸痰后，及时用生理盐水冲净导管，以防痰液堵塞。吸痰管插入深度：部分不能自行排痰插入深度为10 cm～12 cm(<12 cm)，完全不能自行排痰可插入12 cm～15 cm，咳嗽反射完全消失，可插入15 cm或更深，但也因人而异，视病情而定。吸痰前、中、后的观察：吸痰前、中、后须密切观察患者心率、呼吸、神志、面色的改变，心电监护者可密切注意SpO2的变化，出现心率失常或SpO2<90%时立即停止操作，但也应检查监护仪显示是否为错误信息。严格无菌操作一人一次一副手套，一次一根吸痰管，口腔气道分开，若合用应先气道后口腔。
　　3.3  充分湿化患者气管 
　　气管切开后每日从呼吸道排水量1 000 ml，人工气道的建立使气体失去鼻部过滤、湿化、调温作用，吸入未经湿化的氧气，使分泌物粘稠，痰不易咳出，易造成堵管。容易产生气管阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。常采用下列方法湿化：气管套管口用2层无菌湿纱布覆盖，以保持气管内湿润；间歇湿化：0.9%生理盐水250 ml加庆大霉素8万U，每次吸痰后缓慢注入气管2 ml～5 ml，每日总量约200    ml，也可间断使用蒸气吸入器或雾气化器做湿化，使用雾化器时喷口不应直接接近气管口，一般离开6 cm～10 cm为宜；持续湿化：以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在4滴/min～6滴/min，≥200 ml/d，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。
　　4  合理用氧
     
　　氧气湿化用蒸馏水或生理盐水，每日更换1次；监测SpO2，根据指标随时调整氧流量。
　　5  加强基础护理
     
　　做好口腔护理2次/d；做好皮肤护理，定时翻身、拍身，预防褥疮及肺部感染；准确记录24 h出入量；昏迷患者吞咽反射消失，需要采用鼻饲为患者维持营养，鼻饲管应保持清洁通畅，并定时更换；留置导尿管者保持尿管通畅，每周更换1次尿管，定期冲洗膀胱，并加强尿道口的护理2次/d，预防泌尿系感染；保护昏迷患者的眼睛，防止角膜干燥、溃疡。
　　6  做好心理护理
　　患者处于昏迷状态时，无自主运动及意识，不需要特殊的心理护理。气管切开虽为小手术，但由于患者病情危重，往往突然发生意外，使患者家属难以接受，因此，需要耐心细致地做好患者家属的思想工作，使之能正确了解病情及可能后果，做好一定的思想准备并了解气管切开对帮助患者度过难关的重要性，以便能更好的配合和护理。患者清醒后，应关心体贴患者，给予精神安慰。患者经气管切开术后不能发音，可采用书面交谈或动作表示，预防患者因急躁而自己将套管拔出，必要时可设法固定双手。
　　7  拔管的护理
    拔管应在病情稳定、呼吸肌功能恢复、咳嗽有力、能自行排痰、解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第1天塞住1/3，第2天塞住1/2，第3天全堵塞，如堵24 h～48 h后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精或0.5%碘伏消毒后，用蝶形胶布拉拢2 d～3 d即可愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。
　　8  讨论
    气管切开术能解除呼吸道阻塞、恢复气管以下呼吸道通气，并可减少呼吸道解剖死腔的50%，增加有效通气量，也便于吸痰、气管内滴药、加压给氧［4］，应用于乙脑患者深昏迷痰阻，经多种处理呼吸功能仍恶化者；脑干型呼吸衰竭；呼吸肌麻痹，经吸痰吸氧仍不能维持其换气功能者，保持呼吸道通畅及有效的氧疗。做好气管切开患者的术后护理，特别是加强呼吸道护理，减少呼吸道并发症的发生，有助于乙脑患者尽快恢复。
 
【】
  　　［1］姚景鹏.内科护［M］.第2版.人民卫生出版社，2001：411.

　　［2］范伟萍，胡文，文淑华.重症监护患者气管切开后细菌学调查分析及护理［J］.中华护理杂志，1997，32(6)：361?362.

　　［3］龚进红，章琴，徐长玉.重型颅脑损伤气管切开术后呼吸道溃疡出血的护理16例［J］.实用护理杂志，2004，20(4)：14?15.

　　［4］周秀华.急救护理学［M］.北京：技术出版社，1999，119.