左心室舒张性心力衰竭56例临床分析

【关键词】  舒张性心力衰竭 左室射血分数 临床分析
    心力衰竭(心衰)为器质性心脏病的并发症,是心脏病死亡的主要原因,是由于心脏收缩机能及(或)舒张机能障碍,不能将静脉回心血量充分排出心脏,从而静脉系统淤血(后向性心衰)及动脉系统血液灌注不足(前向性心衰)所出现的心脏循环综合征。近年来，约30%～40%是由于左室顺应性下降、舒张功能障碍引起的，但收缩功能正常或基本正常，称为左心室舒张性心衰。其特点为左心房淤血及肺淤血，心排血量正常或略为减低。本文对我院2001年至2006年147例心衰患者中56例左心室舒张性心衰分析如下。
　　1  临床资料
　　1.1  一般资料 
 
　　男36例，女20例。年龄35岁～50岁8例，50岁～60岁33例，60岁～70岁10例，70岁～80岁5例，平均年龄(59±4)岁。其中高血压35例，冠心病18例，肥厚型心肌病2例，主动脉狭窄（老年退行性钙化）1例。
　　1.2  临床表现 
　　一般体力活动无症状，重体力劳动出现心悸、气短者5例；一般活动时心慌气短者46例；夜间阵发呼吸困难者5例。按NYHA心功能分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级46例，Ⅲ级5例。
　　1.3  辅助检查 
　　本组患者均胸片示正常心影和不同程度肺淤血影阴。心脏超声检查（使用美国HPSONOS 1 000彩色多普勒超声显像仪）：左室后壁增厚42例，其中高血压34例，冠心病5例，肥厚型心肌病2例；主动脉狭窄1例。室间隔增厚40例，其中肥厚型心肌病2例（室间隔厚度/左室后壁厚度＞1.5）、主动脉狭窄1例（室间隔厚度/左室后壁厚度＜1.2）、高血压32例、冠心病5例（室间隔厚度/左室后壁厚度＜1.0）。左室舒张末期内径：本组56例患者均在正常范围。左房增大47例，其中高血压35例，冠心病9例，肥厚型心肌病2例；主动脉狭窄1例。舒张早期充盈时间（E）：≤40 cm/s者5例；40 cm/s～50 cm/s者51例。舒张晚期充盈时间（A）：50 cm/s～65 cm/s者42例；≥65 cm/s者14例。E/A值:≤0.8者10例；0.8～1.2者46例。左室射血分数（LVEF）：55%～65%者48例；50%～55%者8例。
　　1.4  诊断 
　　临床存在已知病因；患者有静息或劳累性呼吸困难；体检和X线检查示肺淤血；超声示左房扩大，左室无扩大，LVEF＞50%。但需除外下列三种情况：由机械性梗阻如二尖瓣狭窄所致的左室充盈异常；心包疾病如缩窄性心包炎所致的左室充盈异常；由收缩性心衰（SHF）本身所致或合并舒张性心衰(DHF)时的心室充盈异常。
　　1.5   
　　以缓解症状，提高运动耐量，改善生活质量，阻止或延缓心室重塑，降低病死率为主。基本病因治疗：18例冠心病患者给予硝酸酯类、β?受体阻滞剂、钙通道阻滞剂扩张冠状动脉,改善心肌缺血，减少心肌氧耗。35例高血压患者给予β?受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI/ARB、利尿剂联合应用后，血压控制达目标值（＜130/80 mmHg）并改善左室舒张功能。2例肥厚型心肌病给予β?受体阻滞剂、钙通道阻滞剂抑制和逆转左室肥厚,改善左室舒张功能。1例主动脉狭窄建议行择期换瓣手术；降低肺静脉压：可给予利尿剂和硝酸酯类减少静脉回流，但注意保持足够的左室充盈压，以避免左室充盈量和心输出量明显下降；维持窦性心律及心房收缩，房颤者尽快除颤；维持适宜的心室率和左室充盈时间，心室率控制在60次/min～90次/min。心动过缓或房室传导阻滞安装起搏器，心动过速给予β?受体阻滞剂和钙通道阻滞剂；改善左室舒张早期充盈：钙通道阻滞剂、β?受体阻滞剂；避免使用正性肌力收缩剂：当合并快速心室率的房颤时则可使用；当DHF合并SHF时，以治疗SHF为主。
　　2  讨论
    DHF是由于舒张期心室主动松驰的能力受损和心室的僵硬度增加以致心室在舒张期的充盈受损,心搏量降低,左室舒张末期压升高而发生心衰。临床特点是心肌显著肥厚,心腔大小正常、EF正常和左室舒张充盈减少。
　　2.1  发病机制 
　　可分为两大类：一种是主动舒张功能障碍，其原因多为Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外,这两种过程均为耗能过程,当能量供应不足时,主动舒张功能即受影响,如冠心病。另一种舒张功能不全是由于心室肌的顺应性减退及充盈障碍,主要见于心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病时，将明显影响心室的充盈压,当左室舒张末压过高时,肺循环出现高压和淤血,即舒张性心功能不全,此时心肌的收缩功能尚可保持较好,心排血量无明显降低［1］。
 
　　2.2  临床特点 
　　根据对本组56例患者临床分析，其临床特点如下：有充血性心衰表现（多为肺淤血）；左心室不大，左心室壁大多增厚，左房增大；LVEF正常，舒张功能异常；对洋地黄类药物反应不佳。因此，在临床上遇到洋地黄疗效不佳的心衰患者，早期行心脏超声检查测定心室舒张功能。另外，本组患者心功能II级者46例，占82.14%,表明DHF主要存在于心功能II级的早期心衰患者中，所以早期诊断、早期更为重要。
　　2.3  治疗 
　　一旦DHF为临床的充血性心衰，其预后与SHF相似。因此，注重其预防更为重要。肺淤血、肺水肿的预防：高血压左心室肥厚者：ACEI、钙通道阻滞剂、β?受体阻滞剂不但可以降压，而且有抑制和使肥厚心肌质块减少的作用；冠心病：钙通道阻滞剂（冠状动脉痉挛）、β?受体阻滞剂（劳力性心肌缺血）并和ACEI、硝酸酯类伍用既有抗心绞痛又能减少心肌质块的作用；肥厚型心肌病：首选维拉帕米、硫氮卓酮等钙通道阻滞剂，降低心肌细胞内钙浓度，改善心肌主动舒张功能。亦可用β?受体阻滞剂改善心肌顺应性使心室的容量—压力曲线下移，舒张功能改善。对重症梗阻性患者可作介入或手术治疗；主动脉瓣狭窄：择期换瓣手术。临床常用于治疗左室舒张功能不全的药物：β?受体阻滞剂抑制交感神经兴奋性，减慢心率，延长充盈时间，改善心室充盈，减少氧耗，改善心肌顺应性从而改善左室舒张功能；钙通道阻滞剂为负性肌力作用，可减轻心肌收缩末期左室变形，降低室壁张力，减轻心肌缺血，改善心肌主动舒张功能。在肥厚型心肌病，使用硝苯吡啶时，因加重流出道梗阻，不能使用；ACEI抑制肾素血管紧张素系统（RAS），扩张血管，抑制交感神经兴奋，改善和延缓心室重塑，抑制缓激肽的降解，抗组织增生。长期使用，使肥大的心肌回缩，减少室腔硬度，改善心室舒张功能；由于心房收缩对舒张末期的左室充盈是重要的，因此，尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量。
 
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  　　［1］叶任高，陆再英.内［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：164.