腹壁Pfannenstiel切口新式剖宫产80例临床分析

【摘要】  目的：探讨腹壁Pfannenstiel切口新式剖宫产的临床实践和切口美容缝的可行性，提高对腹壁Pfannenstiel切口新式剖宫产术的认识。方法：对80例足月妊娠行腹壁Pfannenstiel切口新式剖宫产切口美容缝和60例传统剖宫产术的病例进行回顾分析对比。结果：与传统剖宫产术式比照，胎儿娩出、总手术时间缩短，切口美容缝合愈合好。结论：腹壁Pfannenstiel切口新式剖宫产切口美容缝术减少了手术步骤，缩短了手术时间，术后恢复快，患者痛苦少，腹壁切口美观，值得临床推广应用。 
【关键词】  腹壁Pfannenstiel切口 stark剖宫产术 切口美容缝合
    Stark剖宫产术是改良的下腹部横切口子宫下段剖宫产。于20世纪80年代始创于以色列stark医生，该项新技术1996年引入我国，首例于同年10月由北京医科大学第一附属妇产科完成。自20世纪末推广以来，已被20多个国家采用，该技术采用Joel—cochen切口开腹，撕拉法分离皮下组织、腹膜、膀胱腹膜反折以及子宫肌层，术毕不缝合腹膜和膀胱腹膜反折。具有手术实际时间短，平均20 min，组织创伤小，术中出血少，术后腹痛轻，拆线时间短等优点。我院采用腹壁Pfannenstiel切口新式剖宫产切口美容缝合术，即保留了新式剖宫产的优点，又增加美容缝合，效果良好。现报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料 
　　为2005年10月至2006年10月收治的有剖宫产指征的患者，行腹壁Pfannenstiel切口新式剖宫产切口美容缝合术80例（观察组），年龄20岁～35岁，平均年龄23岁，其中初产妇62例，经产妇18例。孕龄36～42周，临产58例，择期22例；新生儿体重最小2 100 g，最大4 200 g。手术指征：头盆不称34例，胎儿窘迫17例，巨大儿6例，臀位8例，宫颈性难产4例，过期妊娠3例，社会因素8例。并取同期手术为传统下腹部纵切口剖宫产手术者60例进行对照（对照组）观察手术时间，术后恢复及伤口愈合情况，两组手术指征无差异。
　　1.2  方法 
　　观察组手术方式严格要求腹壁Pfannenstiel切口新式剖宫产切口美容缝合步骤进行，对照组采用传统的剖宫产术式。手术者均有经验丰富的产科医生担任，手术熟练程度无差异。本组观察手术时间、术后体温、感染、疼痛程度。
　　1.2.1  手术切口及进腹方法 
　　常规术前准备，均采取硬膜外麻醉，于耻骨联合上2指处，即阴毛线水平或稍下方横行切开皮肤，于切口中段切开皮下脂肪2 cm～3 cm达筋膜层切开筋膜，用直剪在未切开的皮下脂肪深层将筋膜切口向左右两侧推开，使之与切口等长。用弯钳于中线将两侧腹直肌粘连部稍作分离。以双手食指插入此空间，头尾侧钝性分离筋膜约2 cm。术者和助手用食中指重叠向反方向均匀牵拉，将腹直肌和未切开的皮下脂肪分开，显露腹膜，徒手分离腹膜外脂肪并纵向撕开腹膜。
　　1.2.2  子宫切口及缝合 
 
　　提起膀胱腹膜反折，切一小口，以双手食指向两侧撕开并向下推开膀胱，暴露子宫下段，于中间切开2 cm以左手食指右手拇指向两侧弧形向上撕开约1 cm常规破膜娩出胎儿，立即徒手剥离胎盘，并拭净宫腔，鼠齿钳提起子宫下缘，1号可吸收肠线连续锁扣缝合子宫切口，不缝膀胱腹膜反折。
　　1.2.3  关腹 
　　下拉大网膜覆盖子宫切口，徒手对合腹膜，不作缝合，用1号易吸收肠线连续缝合筋膜，盐水冲洗切口并揩干净，以取掉切口的脂肪粒，并防止胎粪污染子宫切口。皮下脂肪间断全层（带少许筋膜）缝合4针～5针，以关闭死腔，达到止血。皮肤的缝合以4—0爱惜康可吸收缝线，先在切口一端的皮内稍下处缝合一针打结，自顶端连续褥式缝合切口到另侧顶端，最后一针应在皮内下打结。常规切口包扎。
　　1.3  统计学方法
　　采用t检验及χ2检验。
　　2  结果
　　2.1  剖宫产手术时间比较
　　观察组手术时间为切皮至胎儿娩出时间一般5 min～7 min，总手术时间25 min～35 min，平均29.5 min，术中出血量100 ml～200 ml；对照组手术时间为30 min～80 min，平均48.44 min。对照组时间长于观察组，两组比较差异有极显著性（P＜0.001）。
　　2.2  术后情况比较
　　术后观察两组均无发热及切口感染发生。观察组术后6 h下床活动，不禁食，保留导尿4 h，排气时间早。本组80例伤口均甲级愈合。术后4 d即可出院，无须拆线，切口平伏美观，周围手感好且柔软。住院时间短，恢复快。术后疼痛情况因部分患者使用止痛泵而未进行比较。
　　3  讨论
　　3.1  腹壁Pfannenstiel切口美容缝合特点
　　腹壁Pfannenstiel切口［1］于盆腔面既子宫下段横切口相一致，特别是肥胖者，腹部脂肪较厚，在耻骨上形成一个横沟，此处脂肪明显较纵切口薄，易于切口缝合。横切口神经损伤小，张力明显较纵切口低，有报道为纵切口的40％～60％，在弯腰屈膝是张力几乎为零［2］。故疼痛明显减轻，有利于产妇早期活动，术后肠功能恢复快，并能及早坐位哺乳，促进子宫收缩，减少产后出血。且切口在耻骨上2横指处，瘢痕隐匿，站立及着低腰裤切口不易外露加之皮内缝合瘢痕呈直线状，较好地保留了肌肤完整性，产妇乐于接受，符合年轻女性的爱美心理。
　　3.2  stark剖宫产手术特点
　　手术过程中多采取徒手撕拉法，其组织中的血管、神经借助于本身的弹性得以完整的保留，促进了术后伤口的愈合。其中最显著的特点是，术中不缝合壁层腹膜和脏层腹膜。资料显示不管缝合腹膜与否，腹膜与脏器粘连无差异，膀胱腹膜反折处粘连的发生较低，缝合脏壁层腹膜的最初目的是为了覆盖子宫切口，使之腹膜化、预防腹壁疝，减少粘连的发生。而手术后发生粘连的主要原因是组织缺血，缝线造成的异物反应［3］。如果缝合腹膜，则缝合部位的组织缺血及缝线的异物反应均可加重腹腔内的粘连。腹膜由一层扁平的间质细胞及其深面结缔组织构成［4］ 。腹膜的修复是由切口边缘的间质细胞再生，腹膜下结缔组织中的成纤维细胞转化为间质细胞［3］。通过临床观察，缝合腹膜不仅不会减少粘连，反而加重粘连的发生，而在游离状态下24 h～48 h内由再生的间质细胞完全修复，形成新的脏壁层腹膜。因此，不缝合腹膜，反而减少了术后的粘连和疼痛。
    经过观察和随访两组均无发热和切口感染等近期并发症，亦无肠粘连和腹壁切口疝发生。对本组病例分析证明，腹壁Pfannenstiel切口stark剖宫产切口美容缝合术比传统子宫下段纵行切口剖宫产术，减少了手术步骤，缩短了手术时间；术后恢复快，进食早；术后疼痛轻，有利于泌乳，促进子宫收缩，减少产后出血；且伤口愈合好、美观。不仅产妇易于接受，而且感到很满意。腹壁Pfannenstiel切口stark剖宫产切口美容缝合术确为一种值得临床推广应用的手术方式。
 
【】
  　　［1］刘新民.妇产科手术学［M］.第３版．北京：人民卫生出版社，2003，9：106.

　　［2］郎景和.腹部横切口［J］.实用妇科与产科杂志，1990，6（2）：105.

　　［3］马彦彦.新式剖宫产术［M］.第1版.北京：技术出版社，1997：23?26.

　　［4］苏应党.妇产科临床解剖学［M］.第1版.济南：山东科学技术出版社，2001，19