螺旋CT三期增强扫描在肝血管瘤诊断中的价值分析

                   作者：裴生俭，孙康，李卫东，张金水

【摘要】  目的：探讨螺旋CT三期增强扫描在肝血管瘤中的影像特点及诊断价值。方法：搜集46例肝血管瘤患者在螺旋CT平扫后进行螺旋CT三期增强扫描的资料。扫描范围为全肝；层厚为5 mm~8 mm,pitch=1.2，对比剂为优维显(300 mgI/ml)，采用单相期团注法注入剂量为80 ml~100 ml，流速2.5 ml/s~3.5 ml/s。延迟时间：动脉期（HAP）延迟25 s~30 s、门静脉期（PVP）延迟65 s~70 s、延迟期延迟3 min~10 min。结果： 动脉期强化病灶49个(84.5%)，门脉期对比剂逐渐向病灶中心充填，9个无明显强化病灶开始强化。延迟扫描见造影剂进一步向病灶中心填充, 48个病灶(82.6%)完全填充为等密度,其余10个(17.2%)病灶部分充填。结论： 肝血管瘤螺旋CT三期增强的各期大多数有典型特点，在诊断及鉴别诊断中具有重要的价值。

【关键词】  螺旋CT三期增强扫描；肝血管瘤；价值分析

　　The Value of 3?phase Contrast?enhanced Spiral CT Scanning in Diagnosing Hepatic Hemangioma

　    Abstract:Objective To investigate the imaging features of 3?phase contrast?enhanced spiral CT scanning and the value of diagnosis in hepatic hemangioma. Methods 50 cases of hepatic hemangioma scanned by 3?phase contrast?enhanced spiral CT after common scan . Scan region: whole hepatic, thickness 5 mm~8 mm, p=1.2; all used single phase to inject Ultravist (300 mgI/l) 80 ml~100 ml, injected rate 2.5 ml/s~3.5 ml/s.delayed time: hepatic arterial phase,25 s~30 s,portal venous phase,65 s~70 s,delayed phase 3 min~10 min. Results 49/58(84.5%) of hepatic hemangiomas had potentialization at hepatic arterial phase (HAP), and centripetal oriented enlargement of the regions at portal venous phase (PVP), 9 hepatic hemangiomas begin potentialization. In delayed phase, 48/58(82.6%) of the hepatic hemangiomas showed completely homogenenous patentialization or iso?density filling, others 10/58(17.2%) presented part filling. Conclusion majority hepatic hemangiomas have typical exhibition in 3?phase contrast?enhanced spiral CT scanning，and the 3?phase contrast?enhanced spiral CT scanning has an important value for the diagnosis of hepatic hemangiomas and compare with primary liver cancer.

    Key word：3?phase contrast?enhanced spiral C；Thepatic hemangioma；Value analysis

    肝血管瘤为肝脏的最常见良性肿瘤,正确认识本病的CT表现,有助于与肝脏内其他病变,尤其是与肝癌的鉴别诊断。我院自2002年12月至2006年10月对46例肝血管瘤患者行螺旋CT普通扫描加三期增强扫描，现就三期扫描在肝血管瘤诊断中的扫描方法、影像特点及应用价值进行探讨,报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料
 
　　46例肝血管瘤患者，男27例，女19例，年龄26岁~67岁,平均年龄52岁。5例经手术切除与病理证实,其余41例有典型CT表现，超声检查无改变并随访2个月以上病灶未见明显增大，AFP阴性。46例患者中32例无任何临床症状，查体偶然发现，14例因腹痛、腹部不适查体发现。

　　1.2  检查方法 

　　采用SIEMNSESPRIT螺旋CT扫描机,使用电压130 kV，电流180 mA,扫描层厚为5 mm~8 mm,pitch=1.2，扫描范围:全肝。所有患者均行螺旋CT普通扫描。增强扫描所用对比剂为优维显(300 mgI/ml)，剂量为80 ml~100 ml，经肘静脉用高压注射器以2.5 ml/s~3.5 ml/s的流速注射, 采用单相期团注法，动脉期（HAP）延迟25 s~30 s、门静脉期（PVP）延迟65 s~70 s、延迟期固定兴趣区扫描延迟3 min~10 min，部分患者可延长至30 min，具体延迟时间及次数视病变显影情况而定,而延迟扫描范围主要为重点观察的靶部位。

　　1.3  强化程度判断标准 

　　测定病灶相同部位的CT值,以判断病灶有无强化,将CT值相差10 Hu以内者视为等密度病灶, 将CT值相差11 Hu~30 Hu以内者视为中等强化,将CT值相差31 Hu以上者视为明显强化。

　　2  结果

    本组46例患者，共检出血管瘤病灶58个，单发病灶37例，多发病灶9例。肝右叶33个，肝左叶25个。病灶直径0.8 cm~7.5 cm，平均3.6 cm，>2 cm者47个(81.0%),<2 cm者11个(19.0%)。平扫显示低密度灶51个(87.9%),等密度灶5个(8.6%),高密度灶2个(3.4%)。绝大多数病灶(55个)为圆形或卵圆形，边界清楚；34个病灶密度均匀，24个病灶密度欠均匀，其中2个病灶中心见更低密度区。

    增强扫描: 本组46例58个病灶，动脉期：强化病灶49个(84.5%),其中中等强化21个（36.0%），明显强化28个（48.3%），表现为边缘结节状、簇状强化32个(55.7%)，片状不规则强化17个(29.3%)，2个病灶可见“亮点征”，12个强化病灶较原低密度病灶略增大,但与边缘性强化相连续；无明显强化病灶9个(155.5%)，较平扫时的低密度病灶略小。门脉期：对比剂逐渐向病灶中心充填，9个无明显强化病灶开始强化。延迟扫描:造影剂进一步向病灶中心填充,48个病灶(82.6%)填充为等密度, 8个病灶对比剂呈不规则部分填充,形态为小片状，2个病灶中央部位有裂隙状更低密度区。

　　3  讨论

　　3.1  肝血管瘤增强特点的病理基础 

　　肝血管瘤通常指海绵状血管瘤，它由扩张的大小不等的血窦组成,血窦内衬有一层内皮细胞，血窦内充满血液,有时有血栓形成,血窦之间为纤维组织所分隔，纤维隔内有小血管及残留胆管［1］。由于肝血管瘤是一团先天性发育不健全的异常血管,发育期与正常肝实质同步生长,发育成熟后生长速度极慢或停止生长，部分肿瘤质地较硬,呈膨胀性生长，CT图像病灶呈轮廓清楚的圆形或卵圆形的低密度影；少部分生长缓慢,质地柔软，CT图像则表现为病灶边缘不规则,不清楚的低密度影［2］。肿瘤的血供由肝动脉和门静脉共同承担。离体标本造影表明,肝动脉造影在肿瘤周边是点状、簇状、团块状强化，逐渐增多并向瘤体内伸入,门静脉造影时对比剂由近血管侧向远侧推进,在门静脉显影的同时肿瘤也显影［3］，由于血管壁无平滑肌,缺乏弹性，所以注射对比剂后,对比剂进入肿瘤的速度变慢,因而在瘤旁的血管压力增加使血管扩张,从而造成低密度病灶周围出现结节状、簇状强化,有时强化灶位于低密度病灶之外［1］。海绵状血管瘤根据血管壁厚薄不同可分为厚壁型和薄壁型，厚壁型的壁内有较多的胶原纤维和纤维细胞，血管腔很小，甚至呈缝隙状；而薄壁型的壁内只有很少的胶原纤维和纤维细胞，血管腔隙很大。因此增强扫描时，可表现为部分肿瘤强化程度不大，部分肿瘤明显增强。

　　3.2  肝血管瘤三期增强扫描的时间选择及影像特点 

　　肝血管瘤的增强具有一定的时间性，每个时相具有严格的界限和表现,但是不可能从增强开始一直连续扫描到结束,而且由于个体差异,各期的持续时间也不尽相同。因此每个时相的扫描延迟时间尤为重要。一般来说,单层螺旋延迟25 s~30 s扫描为动脉期，可抓到边缘结节强化期;延迟60 s~70 s为门脉期，可抓到向内部充填期;延迟3 min~10 min为延迟期，大部分病灶可完全充填，与肝实质密度相近,即为等密度期，多层螺旋CT可增加5 s左右的延迟时间。对于每个时期来说,都可持续一段时间,但其最典型的表现却稍纵即逝。螺旋CT三期增强扫描可捕捉到各个时相的典型表现,从而显示肝内外各血管及病变强化的连续性和完整性,为明确诊断提供依据。一般认为,典型的肝血管瘤在CT上表现有:平扫呈低密度;早期病灶边缘呈高密度强化;增强区域进行性向中心扩展;病灶增强的密度逐渐减低；延迟扫描病灶呈等密度,充填时间>3 min［4］。但是,临床实践工作中不典型的血管瘤病灶仍占相当大的比例,其CT表现呈多样化,诊断有一定的难度。通过本组病例，我们认为肝血管瘤病灶CT平扫绝大部分病灶呈密度均匀边缘清楚的低密度灶，部分脂肪肝患者可表现为等密度或高密度灶，少部分中央部位可因纤维化或囊变而表现为裂隙状或不规则更低密度区。强化扫描：血管瘤的强化过程表现为“早出晚归”的特点。动脉期大部分病灶表现为边缘结节状、簇状、片状不规则强化，部分病灶可出现周边和中央混合强化甚至完全强化，肿瘤强化部分的密度与同层腹主动脉密度相仿；门脉期瘤内强化灶逐渐融合并向中央充填，中心未强化减少，部分肿瘤的强化可以从一侧逐渐向另一侧延伸，部分动脉期未强化的病灶可以出现强化；延迟期大部分病灶可完全充填，最后变为等密度。近年来有作者提 出“亮点征”（bright dot sign）对此类病变有独特的诊断价值［5］ 。所谓“亮点”即是病灶内强化的小点状结节影，它代表对比剂充填的小血窦。部分强化不明显患者可适当增加延迟扫描时间，某些较大的血管瘤中心由于纤维化或囊变而始终不强化。血管瘤的部分强化灶可位于平扫时低密度之外，但与边缘型强化灶相连续。有作者报道有的血管瘤增强不显著甚至不增强，可能与肿瘤为厚壁型，腔隙较小，对比剂进入较少或不进入有关。

　　3.3  螺旋CT三期扫描在肝血管瘤与原发性肝癌鉴别中的价值 

　　两者平扫均可表现为低密度灶，增强扫描原发性肝癌典型表现为“快进快出”，即动脉期早期强化，门脉期对比剂退出较快。有时在病灶周围可见一低密度假包膜影，而血管瘤表现为“早出晚归”，延迟扫描等密度充填，较容易鉴别。有时原发性肝癌表现不典型，早期明显强化，但门脉期退出不明显，此时可观察增强时强化病灶是否超出原平扫低密度灶范围，若未超出可考虑肝癌，若超出则可以考虑为血管瘤，这与瘤周肝组织中扩大的血窦与瘤体管腔相同有关，当快速注射造影剂后，腔隙内的造影剂充填与瘤体周围的团片状强化同步，而这在原发性肝癌中从未见到。

【】
  　　［1］陈星荣,沈天真,段承祥.全身CT和MRI［M］.上海:上海医科大学出版社,1994：546.
　　
　　［2］王俭,刘光华,肖湘生.肝血管瘤临床病理再评价［J］.实用放射学杂志,1999，15(2):99.

　　［3］杨威,刘青光,潘承思.肝海绵状血管瘤供血方式的临床研究［J］.肝胆外科杂志,1999，7(1):32.

　　［4］周康荣.螺旋CT［M］.上海:上海医科大学出版社,1998:1341.

　　［5］Jang HJ，Choi BI，Kim TK，et al．Atypical small hemangiomas of the liver：“bright dot sign”at two?phase spiral CT［J］. Radiology，1998，208：543?548.