老年急性脑梗死早期静脉溶栓治疗的疗效观察

                   作者：李强,黄小康,张俊玲,林茂华,黎民希

【关键词】  ,急性脑梗死

    【摘要】  目的  观察静脉溶栓老年急性脑梗死的疗效和安全性。方法  对符合静脉溶栓条件的病人在患者或家属同意后给予尿激酶溶栓治疗，将接受静脉溶栓治疗的194例患者按年龄分为老年组(≥60岁)和非老年组（＜60岁）两组。对两组病人在治疗前后神经功能缺损分别予以评分，并以此来判断溶栓的治疗效果。结果  对比两组患者的疗效，差异无显著性，并对比两组患者的溶栓后继发颅内出血的发生率，差异无显著性。结论  老年急性脑梗死溶栓治疗安全、可行，值得临床推广。

　　【关键词】  急性脑梗死;老年;静脉溶栓治疗
  
　　Evaluation of the efficacy and safety of thrombolytic therapy for elderly patients with acute cerebral infarction in early stage

　　【Abstract】  Objective  To determine the clinical effect and safety of venous thrombolytic therapy used in elderly patients with acute cerebral infraction at early period. Methods  The patients meet condition of thromblytic therapy accept venous thrombolytic therapy with urokinase (UK),194 cases accepted thrombolytic therapy were divided into two groups of advanced age（≥60 years） of 106 cases group and rest patients group of 88 cases,all the patients in study were observed.The recanalization rate and clinical outcome were statistised in two groups and compare the curative effect.Results  There was no significant difference between two groups about clinical efficacy.Contrast two groups in rate of intracranial hemorrhage,there was no significant differernce.Conclusion  Thrombolytic therapy for elderly patients with acute cerebral infraction is effective and safy and should be widely used clinically.

　　【Key words】  acute cerebral infraction;elderly;venous thrombolytic therapy

　　我院于2000年3月~2006年2月，对收治的老年急性脑梗死患者106例进行静脉溶栓治疗，现对其疗效和安全性进行分析如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  2000年3月~2006年3月我院共收治脑梗死患者792例，其中早期（病程＜6h）急性脑梗死患者286例，符合溶栓条件并进行溶栓的194例，年龄42~77岁，平均（62±8.5）岁，其中＜60岁的有88例为非老年组，平均（52±7.2）岁；其余106例，年龄≥60岁,为老年组，平均（67±6.7）岁，在老年组中，60~69岁（包括60岁）82例，≥70岁24例。194例溶栓患者中男103例，女91例。两组对比，性别差异无显著性。在接受静脉溶栓治疗的164例患者中，94例既往有高血压病史。83例有冠心病史，其中15例有心功能不全，35例有糖尿病史。两组病人治疗前给予神经功能缺损评分［1］，两组神经功能评分相似，具有可比性（P＞0.05）,见表1。

　　表1  治疗前病情比较  （略）

　　1.2  病例选择  （1）符合脑梗死的诊断标准［2］；（2）病程＜6h；（3）脑CT未显示低密度影，除外脑出血和颅内出血，无脑梗死早期恶性征象；（4）有严重肢体瘫痪（肌力0~3级）；（5）血压＜180/110mmHg;（6）意识清晰或轻度嗜睡，无严重意识障碍；（7）患者本人或家属同意并签名。排除标准：（1）近6个月内有颅内出血史；（2）近3个月有脑梗死或心肌梗死病史；（3）有出血倾向的疾病史；（4）严重心肝肾功能不全及严重糖尿病；（5）血小板计数＜10万/mm3；（6）患者不合作。

　　1.3  治疗方法  所有病例进行常规的脱水降颅压、脑保护、控制血压、抗凝、降纤等治疗，并根据病情给予抗生素治疗，发病3天内进行心电监护，防治致命性心律失常，对合并有冠心病的给予心脏保护治疗，有糖尿病的患者控制血糖至6~9mmol/L。除了以上常规治疗，对符合条件的所有患者入院后立即给予尿激酶溶栓治疗（尿激酶为广东普天药业公司生产，批号：0312232）。给予首剂尿激酶50万u静脉注射，随后即给予100万u加入生理盐水150ml静脉滴注，30min滴完。速避凝注射液0.4ml腹部皮下注射，每日1次，连用7天。

　　1.4  辅助检查  所有患者治疗前需经头颅CT诊断，且无明显神经功能缺损相对应的低密度影，溶栓治疗前及溶栓治疗后90min做TCD检查，评价血管再通情况，在溶栓治疗前常规检查血小板，出、凝血时间，以除外血液系统疾病。

　　1.5  血管再通评价  （1）大脑中动脉完全再通，血流频谱信号恢复正常；（2）大脑中动脉部分再通，大脑中动脉收缩期、舒张期平均血流速度均明显增加，有湍流或涡流；（3）大脑中动脉闭塞，大脑中动脉信号消失。

　　1.6  神经功能缺损评分  治疗前和治疗后第1天、第7天进行神经功能缺损评分，按治疗前后积分值减少以t检验判断两组疗效的差异。

　　1.7  统计学方法  两组再通率比较和临床治疗效果的比较采用χ2检验，均值比较采用t检验。

　　2  结果

　　2.1  两组治疗后神经功能缺损评分比较  老年组和非老年组治疗前神经功能缺损评分分别为（23.67±8.88）分和（24.56±9.12）分,两组有可比性（P＞0.05）,分别比较两组溶栓治疗前和溶栓治疗后24h以及溶栓治疗24h后和1周后，差异有显著性（P＜0.05）,说明接受溶栓在两组均有良好的疗效。两组相互比较溶栓治疗24h后和1周后神经功能缺损评分，差异无显著性（P＞0.05）。表明两组治疗效果差异无显著性，见表2。

　　表2  两组治疗前后神经功能缺损评分比较（略）

　　2.2  血管再通率  结果见表3。

　　表3  两组血管再通率比较（略）

　　注：两组在血管再通方面比较，差异无显著性（P＞0.05）

　　2.3  临床效果比较  所有疗效的评定，根据1996年全国第四届脑血管病学术会议通过的标准［1］，非老年组显效率59.1％（基本痊愈+显著进步）和总有效率85.2％（基本痊愈+显著进步+进步）分别为60％和85.2％，略高于老年组的55.7％和83.1％，但差异无显著性（P＞0.05），见表4。

　　老年组3例死亡患者，死亡原因为肺部感染，多器官功能衰竭，与溶栓无关。

　　2.4  并发症  老年组颅内出血发生率为10例（9.4％），非老年组颅内出血发生率为7例（8.0％），其中2例为症状型颅内出血，占2.3％，两者比较差异无显著性。两组在消化道出血和泌尿系出血方面比较，差异无显著性（P＞0.05），见表5。

　　表4  两组溶栓治疗的临床效果比较（略）

　　注：两组疗效比较，P＞0.05，差异无显著性

　　表5  两组出血并发症的比较（略）

　　注：*大便隐血试验>+++以上（包括黑便和呕血）算入消化道出血，尿常规化验RBC＞+++以上为泌尿系出血

　　老年组中大量出血有4例（3.8％），非老年组中大量出血有3例（3.4％），两组比较P＞0.05,差异无显著性。

　　3  讨论

　　脑血管疾病是神经系统的常见病和多发病，发病率、病死率和致残率很高，是目前人类疾病三大死亡原因之一，而脑梗死是脑血管疾病中最主要的疾病。首次脑梗死后1年病死率约22.1％，此后每年的平均死亡率是8.5％［3］。而溶栓治疗是目前最有效、最有前途的治疗，可使闭塞的血管再通，缩小梗死面积，提高治愈率。但溶栓治疗的给药途径、时间窗等仍处于探索阶段。根据血栓形成机制，在溶栓时间问题上，应该是越早越好，国内外均将溶栓时间窗界定为6h,实验证实缺血时间超过6h,缺血脑组织中心区即坏死，其周边处于“饥饿状态―缺血半暗带”持续缺血6h以上，脑肿胀明显，半暗带开始消失和显示不清，缺血脑组织成为不可逆损害，任何治疗不再有效。我国卫生部“九・五”攻关课题“急性脑梗死的尿激酶静脉溶栓治疗”已经于2002年结题，结果显示，对有溶栓治疗指征且无禁忌证者给予尿激酶（UK）100~150万u静脉溶栓治疗是有效和安全的［4］。本文通过两组不同年龄组，老年组和非老年组的溶栓治疗来进一步探讨老年人的溶栓治疗效果和安全性。

　　本研究中，老年组和非老年组溶栓治疗后较治疗前神经功能缺损评分均有明显改善；神经功能缺损评分减少值差异无显著性；溶栓治疗后24h和1周后进行疗效评定，两组治疗前显效率和总有效率比较也差异无显著性。说明早期静脉溶栓治疗对老年和非老年急性脑梗死患者同样有效，且老年组疗效并不比非老年组差。研究中我们还发现，老年组出血转化率并不高于非老年组，两者比较差异无显著性，提示影响溶栓治疗继发颅内出血的因素是多方面的，年龄大并不一定是引起早期溶栓治疗出血转化率升高的肯定因素。在溶栓治疗中，我们充分认识到老年人的病理生理特点，将治疗时间严格限定在6h以内，取得了较好的疗效，颅内出血转化率为9.4％，与急性脑梗死病程中的出血发生率差异无显著性［5］。综上所述，我们认为只要严格掌握溶栓治疗的适应证，特别是治疗时间窗，年龄因素可以不作为确定患者是否适合接受溶栓治疗的重要指标。

　　【】

　　1  陈满堂.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准.中华神经科杂志，1996，29（6）:381-383.

　　2  中华神经学会，中华神经外会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志,1996,29（6）：379-380.

　　3  Martin SD, pohn PSB, Peter AGS, et al. Longterm survival after first-ever stroke:the oxford shire project. Stroke,1993,24:796-798.

　　4  国家“九・五”攻关课题协作组.急性脑梗死六小时以内静脉溶栓治疗.中华神经科杂志,2002,35（4）：210-213.

　　5  The National Institute of Neurological Disorders and Strake, rtPA Stroke Study Group. Tissue plasminpgen activator for acute is hemic stroke. N Engl Med,1995,333:1581-1587.