小剂量抗胸腺细胞球蛋白治疗HLA单倍相合骨髓移植后重度急性移植物抗宿主病

   作者：刘静 王恒湘 段连宁 薛梅 朱玲 阎洪敏 丁丽 纪树荃

【摘要】  本研究观察小剂量抗胸腺细胞球蛋白（ATG）在对激素耐药的重度急性移植物抗宿主病（aGVHD）中的作用。对6例单倍相合骨髓移植后出现激素耐药的重度aGVHD的患者给予小剂量ATG 1.25 mg/kg治疗，隔日1次，共3-5剂。结果显示， 完全缓解3例，其中2例无病生存，1例死于白血病复发；另3例中1例部分缓解，2例病情恶化，这3例患者均死于GVHD。应用小剂量ATG治疗的总有效率66.67%，长期生存率33.33%，感染是其主要并发症。结论：小剂量ATG对部分激素耐药的重度aGVHD有一定疗效，且无严重毒副作用，加强洁净环境保护以预防感染也颇为重要。

【关键词】  骨髓移植

     Antithymocyte Globulin Used for Treatment of Severe Acute Graft Versus Host Disease after Haploidentical Bone Marrow Transplantation

      Abstract    The objective of study was to investigate  the effect of low?dose antithymocyte globulin (ATG) on  steroid?resistant severe acute graft versus host disease (aGVHD). Six patients with steroid?resistant severe aGVHD after haploidentical bone marrow transplantation (BMT) received the treatment with ATG at a low dose of 1.25 mg/kg for 3-5 doses every other day. The results showed that 3  out of 6 patients  got completely remission (CR), among them 2 patients  have  still been in disease?free survival, 1 patient  died from leukemia relapse. 1  out of the other 3 patients got partial remissin (PR), 2 patients were aggravated. The other  3 patients all died from GVHD. The major complications observed in these patients were infections.   In conclusion, low?dose ATG is effective for some patients with steroid?resistant severe aGVHD, and  has not severe side effect. To strengthen enviromental protection should be considered as important for prevention of infection.

    Key words    antithymocyte globulin; bone marrow transplantation; aGVHD

    单倍相合骨髓移植的主要并发症是急性移植物抗宿主病（acute graft versus host disease, aGVHD)，是导致移植相关死亡的主要原因之一。我们在免疫抑制剂联合应用基础上加用小剂量抗胸腺细胞球蛋白（antithymocyte globulin ,ATG）治疗重度aGVHD，取得了一定疗效，现将结果报告如下。

    材料和方法

    患者

    2003年8月至2006年2月间6例患者接受单倍相合骨髓移植后5例出现肠道、肝脏、皮肤Ⅲ-Ⅳ度aGVHD（按Glucksberg分度标准［1］）， 1例发生呼吸困难的肺部 aGVHD（根据临床表现、影像学、支气管镜肺泡灌洗及肺活检、肺功能检查综合判定）。这些患者在常规环胞菌素（CsA）和骁悉治疗基础上加用甲基强的松龙治疗无效。男4例，女2例，平均年龄23岁（7-44岁）。一般情况见附表。

    预处理方案

    对例2采用BUCY方案： BU 4 mg/（kg·d)×4天（移植前4-7天）， Cy 60 mg/（kg·d)×2天（移植前2-3天）；对余5例余均采用CY+TBI+Ara?C方案： Ara?C 3 g/m2，2/日×3天（移植前5-7天），CY 45 mg/（kg·d)×2天（移植前4-5天），TBI 500 cGy×2天（移植前1-2天）。

    供者造血干细胞采集

    供者G?CSF 300微克/天连用7天后，在硬膜外麻醉下采集骨髓。对于血型主不合者，采髓后用羟乙基淀粉分离沉降红细胞后再输注。

     按［2］方法，多种免疫抑制剂联合应用：  CD25单克隆抗体（商品名：舒莱）20 mg，静脉点滴，两次（移植当天，移植后第4天），CSA 1.5 mg/（kg·d），（移植前7-2天）， 3 mg/（kg·d)，从移植前1天始，至肠道功能正常时改口服5 mg/（kg·d）。检测CsA，当CsA浓度高于300 μg/L，适当减量，移植后3月开始以每周5%剂量减量。短程甲氨蝶呤（MTX） 15 mg/m2，于移植后1天，10 mg/m2，移植后3、6、11天静脉给药。霉酚酸酯（MMF）1 g/d口服（移植后7至100天）。抗胸腺细胞球蛋白（ATG， Fresenius）5 mg/（kg·d），静脉点滴，（移植前4至1天）；移植后1天始使用G?CSF 300 μg/d，皮下注射，中性粒细胞>0.5×109/L连续3天后停药。Hb<80 g/L时给予红细胞输注，Plt<10×109/L或有出血倾向时，给予单采血小板输注。

    aGVHD治疗

    给予甲基强的松龙1-2mg/（kg·d）静脉点滴，对应用3天仍有进展的，或应用至少7天仍无改善的Ⅲ－Ⅳ度aGVHD，以及具有呼吸困难的肺部aGVHD患者加用兔ATG（商品名：即复宁）1.25 mg/kg，隔日1剂，共3-5剂。如出现肠道GVHD，将CsA改为静脉点滴剂量3 mg/（kg·d）。在ATG应用期间及之后3月监测血CMVPP65抗原，加强环境保护，预防感染，出现感染时及时治疗。

    疗效判定

    完全缓解（CR）：受累器官aGVHD症状消失；部分缓解（PR）：至少1个受累器官症状得到改善，其他受累器官症状无加重；混合缓解（MR）：至少1个受累器官症状改善，而至少另一个受累器官症状加重；进展：至少1个受累器官症状加重，而其他受累器官症状无改善；未缓解（NR）：治疗后任何受累器官症状均无改善或加重。

    结    果

    治疗结果

    6例患者平均在单倍相合BMT后50天（32-80天）出现GVHD，平均在单倍相合BMT后61.5天（35-90天）应用ATG治疗，总有效率达66.67%（4／6），长期生存率33.33％（2／6）。CR 3例，其GVHD控制所需时间分别为13、27、17天，其中1例死于白血病复发，2例仍长期存活。另3例中1例PR，系皮肤合并肺部aGVHD，其肺部表现为阻塞性细支气管炎（BO），应用激素治疗效果欠佳，经ATG治疗后皮肤GVHD得到控制，呼吸困难较前改善，血气分析PO2由72 mmHg升为85 mmHg，PCO2由60 mmHg降为35 mmHg，但疗效未能持久，3月后因呼吸困难加重，放弃治疗，患者因呼吸衰竭而死亡。另2例病情恶化，死于aGVHD。

    毒副作用

    ATG应用期间及应用后均未发生寒战、发热、瘙痒、荨麻疹、关节痛、肌肉疼痛等不良反应。1例出现血小板减少，停药后逐渐恢复，2例出现感染性发热，其中1例发生细菌性感染经抗菌素后感染得到控制，1例为CMV抗原血症，经小剂量可耐60 mg/（kg·d）静脉点滴10天后，检测呈阴性。

    讨    论

    免疫抑制药物联合应用，尤其是CD25单克隆抗体的应用大大降低了HLA单倍相合骨髓移植后重度aGVHD的发生率，Ⅱ-Ⅳ度aGVHD发生率由33%降至11%［3］，但aGVHD仍然是HLA单倍相合骨髓移植的一个重要并发症和致死原因。对中、重度aGVHD的治疗效果差，死亡率高达50%以上。由于皮质类固醇激素起效迅速，副作用相对较小，通常被作为一线治疗药物，但仍有30%-60％的病人为严重耐药的aGVHD。通常选用的二线药物有ATG、CD3单克隆抗体、CD25单克隆抗体、OKT3、FK506等，但结果并不满意，这部分患者死亡率明显增高。ATG作为二线药物通常用于激素治疗无效的患者［4,5］。常规或较大剂量应用时由于感染发生率及致死率较高，其疗效受到了限制。小剂量ATG可诱导T细胞凋亡，达到治疗作用［6，7］，而降低剂量明显降低了临床免疫抑制的强度，从而减少致命性感染的发生风险。小剂量ATG用于严重耐药GVHD治疗效果在国外已有报道［8］，国内尚无报告。Tagliabue等［9］将小剂量ATG用于儿童Ⅲ-Ⅳ度aGVHD治疗，6例患儿中5例获CR，1例获PR，感染是其主要并发症。本组治疗有效率达66.67%（4/6），但长期生存率仍较低。究其原因为aGVHD未能得到有效的控制及移植前患者状况差，移植后白血病复发。无感染相关死亡发生。据报道，小剂量早期应用（发生GVHD后2周内）ATG治疗aGVHD，其疗效显著高于晚期应用（发生GVHD 2周后）者，治疗后30天有效率分别为80%和38%［8］。而本组未发现此，这可能与病例数少有关。由ATG引起的免疫抑制而导致的感染是主要副作用，因此在小剂量ATG应用时仍须行环境洁净保护以减少致病菌感染。另外，兔ATG作为异种血清制剂也可引起速发过敏反应及迟发过敏反应，如血清病，故对兔蛋白过敏者应禁用,对无过敏史者用药前需给予皮质激素及抗组胺药物，同时应缓慢滴注。

【文献】
  1Rowlings PA， Przepiorka D， Klein JP, et al. IBMTR severity Index for grading acute graft?versus?host disease： retrospective comparison with Glucksberg grade. Br J Haematol, 1997;97:855-864

2纪树荃，陈惠仁，王恒湘等. G?CSF预处理供者单倍体相合骨髓移植加用CD25单克隆抗体预防急性GVHD的临床研究. 实验血液学杂志，2002; 10：447-451

3Ji SQ，Chen HR，Yan HM, et al. Anti?CD25 monoclonal antibody (basiliximab) for prevention of graft?versus?host disease after haploidentical bone marrow transplantation for hematological malignancies. Bone Marrow Transplant， 2005; 36:349-354

4Khoury H，Kashyap A，Adkins DR，et al. Treatment of steroid?resistant acute graft?versus?host disease with anti?thymocyte globulin. Bone Marrow Transplant, 2001; 27:1059-1064

5Hsu B，May R，Carrum G，et al. Use of antithymocyte globulin for treatment of steroid?refractory acute graft?versus?host disease: an international practice survey. Bone Marrow Transplant, 2001; 28:945-950

6Genestier L，Fournel S，Flacher M, et al. Induction of Fas (Apo?1,CD95)?mediated apoptosis of activated lymphocytes by polyclonal antithymocyte globulin. Blood,1998;91:2360-2368

7Merion RM，Howell T，Bromberg JS. Partial T?cell activation and anergy induction by polyclonal antithymocyte globulin. Transplantation ,1998;65:1481-1489

8Graziani F，Van Lint MT，Dominietto A，et al. Treatment of acute graft?versus?host disease with low dose，alternate?day antithymocyte globulin. Haematologica,2002; 87:973-978

9Tagliabue A，Corti P，Vigano E et al. Favourable response to antithymocyte globulin therapy in resistant acute graft?versus?host disease. Bone Marrow Transplant, 2005; 36:459