经皮激光加骶管封闭治疗腰椎间盘突出症 的临床应用及解剖学研究

【摘要】  目的:探讨经皮激光加骶管封闭腰椎问盘突出症的临床效果。方法:任选2005～2007年间我院128例腰椎问盘突出症患者，用经皮激光加激素、维生素等的混合液20～25m，经骶孔注射给药。 结果:术前症状与术后症状对比腰椎间盘突出症临床症状改善良好。结论:经皮激光加骶管封闭疗法安全、简单，是腰椎间盘突出症非手术疗法最有效的方法之一。

【关键词】  腰椎间盘突出; 经皮激光; 骶管封闭; 神经根

　　自2005～2007年，我院采用经皮激光加骶封闭，治疗腰椎问盘突出症128例， 术前症状与术后症状对比腰椎间盘突出症临床症状改善良好，笔者结合临床就本联合治疗法的机理及操作要点分析报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料本组128例，其中男92例，女36例。年龄25～65岁，平均40岁。128例皆CT或MRI证实有腰椎间盘突出，患者皆无其它合并症。患者术前症状分类情况见表1。

　　2治疗方法

　　2.1经皮激光选用半导体激光:波长980nm、810nm。患者取俯卧位，在 CT或C型臂X线机下金属标记定位，严格消毒，局部麻醉后进针，按照解剖学原理，若L4～5手平旁开中线8cm～10cm处进针、针与腰背平面呈35°～45°角，与躯干轴线垂直，穿过骶棘肌上下横突之间剌入纤环;若L5/s1椎间盘突出，取髂嵴最高点旁开中线6cm～8cm处进针，与冠状面呈 45°～60°角，与矢状面呈35°～45°角，斜向骶尾穿剌。使用CT或C型臂X线机定位，针尖部位位于椎体上下终板中央，中后1/3（侧位观），中央偏患侧（前后位观）由图1可见。拨出针芯，反复标记光标深度，送入激光纤维导丝，露出针尖3mm～5mm，启动激光机，采用间断脉冲方式，条件为15W、10S，总量控制在3000J以下［2］，在激光汽化髓核过程中，可以不断用注射器抽吸，使周围的髓核组织向心性收缩，从而减轻神经根压迫，由图1可见压迫神经根已松解。

　　A为患者术前腰椎间盘突出压迫神经根明显;B为经皮激光穿刺过程及解剖部位;C为患者术后椎间盘减压突出物回缩

　　图1 经皮激光治疗前后比较图（略）

　　2.2骶管封闭经皮激光后，立即给予骶管封闭，药物选用0.2%利多卡因5 ，曲氨茶德40 ，地塞米松5 ，VitB12 0.5mg VitB1 100mg组成混合液。患者取俯卧位，骶裂孔作为针点，常规无菌操作，局麻，用8号注射针与皮呈35°～45°角剌入，穿过骶尾 韧带有明显落空感，继续进针2～3cm，回抽无血液及脑脊液后，注入少量生理盐水，如无阻力，则注入配制好的混合液。

　　2.3穿剌成功因素及不良反应经皮激光和骶管封闭穿剌成功因素与外伤史、年龄因素有一定关系，因外伤可造成脊椎变形造成椎间隙变窄，年龄较高患者因椎体骨质增生、椎间韧带钙化造成穿刺困难，一般无明显并发症，但穿剌部位径路和反复多次的穿剌可能造成损伤动、静脉，要熟悉腰椎血管的解剖特点及进针的确切径路方向可避免。髓骨注药期间，少数病人出现较度头痛、头晕等，此时可减慢注药速度或暂停，使病人能耐受即可。对激光机注射药物后出现的腹胀、腹痛，其原因可能为腹腔，植物神经被牵致。

　　3结果

　　表1 术前症状分类表（略）

　　表2 术后残余症状分类表（略）

　　由表1、2对比可见，患者术前及术后残余症状分类表对比可明显看出本疗法对腰椎间盘突出症很好治疗效果。

　　腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出剌激或压迫神经根所引起的综合症。脊神经根受到机械性压迫及突出物的化学刺激，产生无菌性炎症、充血、水肿，并发自身免疫反应，局部肌肉痉挛，椎间隙更加变窄，髓核外突更加明显，更加重了对神经根的压迫。随着病情的进展，神经根发生粘连，神经根在袖套内活动范围变小，出现长期慢性腰腿痛［6］ ，突出的椎间盘组织对神经根后的机械、化学及自身免疫性剌激是公认的腰椎间盘突出症的发病机制［4］。机械剌激是最根本的病理机制，化学及自身免疫剌激所引起的无菌性炎症是产生症状的直接原因。因此，如何有效消除机械剌激和清除无菌性炎症是关键。经皮激光经高能局部生物效应，经燃烧汽化、变性和作用，将突出的椎间盘髓核除掉［2］ 。Sato用12条杂种狗进行实验，对狗椎间盘髓核组织进行吲哚氰蓝绿染色，然后用半导体激光对椎间盘髓核组织进行核化，影像用病理检查发现被染色的椎间盘组织比没有染色的椎间 盘组织更被汽化，从而认为，在PLDD术中，用吲哚氰蓝绿染色椎间盘髓核组织，能更为有效地、更有选择性地促进椎间盘组织的汽化［5］。汽化后周围组织的炭化和纤维组织的增生有利突出椎间盘回缩，另外汽化作用使一定量的椎间盘组织炭化和毁损，在某种程度上改变了椎间盘组织中其所水分减少也利于椎间盘的回缩，加之应用中抽吸产生负压，也助于椎间盘的回缩。骶管内封闭的混合液脊神经根和脊髓，其渗透作用可使受压水肿的神经根脱水，并可阻断神经传导和疼痛传导通路，使受压损伤的神经根周围Na+ 浓度提高，从而有利于动作电位的形成，恢复神经正常生理功能［2］。注射时药液的冲击分离作用可解除神经根与突出物及周围组织粘连，有利于髓核还纳。曲安奈德是一种长效肾上腺皮质激素，具有强而持久的抗炎、镇痛和抗变态反应作用，可降低毛细血管的通透性，减轻组织充血、水肿，抑制淋巴细胞、粒细胞、巨噬细胞向炎症部位释放，从而达到消肿止痛的目的。地塞米松能降低毛细血管和细胞膜的通透性，减少炎性物质渗出，使椎间盘组织和神经根水肿减轻，解除神经根刺激，并有抗结缔织增生，抑制局部损伤后组胺、5-羟色胺及P 物质等致痛因子的产生和释放，减轻细胞损伤的作用。2%利多卡因有迅速镇痛及松解平滑肌作用，可改善局部微循环。B族维生素可改善神经的营养和功能状态，促进神经组织恢复，增强对致病因子的抵抗力，维持神经细胞正常生理功能。该激素混合液大量快速的注入硬膜外腔，使神经根浸泡于药液中，可分离神经根粘连，使病变椎间隙及神经根管扩张，加速药液在炎症部位扩散，抑制组织胺等毒性物质释放，改善微循环，减轻细胞损伤、修复髓鞘，促进再生，从而达到消炎止痛目的［2］。通过经皮激光和骶管封闭的有效结合，从根本上有效解决了椎间盘突出症的机械剌激及无菌性炎症，达到很好治疗效果。

【】
  　　1 周室定，任增玺，晋志良. 骶管给药冲击分离治疗腰间盘突出症 170例报告. 疼痛医学杂志，1997 ，3 （2） :118～119.

　　2 Nerubay J，Caspi I，Lerinkopf M.Percutaneious Laser nucleolysis ofthe intervertebral Lumbar disc:an experimental study.Clin Or-thop，1997，337:42～44.

　　3 Hellinger J，Linke R，Heller H.A Biophysical explanation for Nd:YAG percutaneous laser disc decompression success.J Clin Laser Med Surg，2001，19:235～238.

　　4 田根性，黄利雅. 骶管注药治疗椎间盘突出症引起的腰腿痛.颈腰痛杂志，1997 ，18 （3） :163.

　　5 Sato M，Ishihara M，Arail T，et al.Use of a new ICG-dye-enhanced diode laser for percutanrous laser dic decompression.Lasers Surg Med，2001，29（3）:282～289.

　　6Mc Carron RF ，Wimpff PG，et al.The infammatory effect of nu-cleus pulpous-A Possible elemen （ in the Pathogensis of low-back pain1Spine，1987 ，12 :7601.