鼻内镜下鼻窦手术178例临床分析
【摘要】 目的：探讨慢性鼻?鼻窦炎的外科及临床疗效。方法：对178例慢性鼻?鼻窦炎患者行鼻内镜下鼻窦手术。结果：全部病例均随访6个月以上，治愈134 例（75.3%），好转29 例（16.3%），无效15 例（8.4%），总有效率91.6% 。结论：鼻内镜下鼻窦手术具有照明好，视野清晰，损伤小，清除病变组织适度的优点，可作为慢性鼻?鼻窦炎的首选手术方式。
【关键词】 鼻窦炎 鼻窦手术 鼻内镜 慢性鼻
Laboratory Monitoring of Warfarin Anticoagulation in Patients Treated with Cardiac Pacemaker
Xiong Yong, et al
Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060
Abstract Objective: To discuss the preventive effect of anticoagulation warfarin on thrombosis associated with cardiac pacemakers. Method: In different period, the prothrombin time(PT) and international normalized ratio(INR) values were analyzed in fifteen patients with cardiac pacemakers and control group. Results: In different period, the PT and INR values in patients with cardiac pacemakers were significantly higher than that in control group.but them didn’t change significantly in 72 hours in patients. No thromboembolism and the occurrence of bleeding complications in patients except for one who didn’t stand to the doctor’s advice to measure the PT and INR values in time. Conclusion: The patients with cardiac pacemakers should measure the PT and INR values after taking in oral anticoagulation warfarin 72 hours.
Key words warfarin; anticoagulative treatment; laboratory monitoring
鼻窦炎是一组病症，特点是鼻腔鼻窦黏膜的慢性炎症，症状持续时间12周以上，其发病机理至今尚未完全阐明。既往认为细菌感染是最主要的病因，近年来逐渐认识到，细菌超抗原和真菌定植等所产生的炎性免疫反应可能在其病理机制中具有重要意义。由于鼻腔和鼻窦黏膜相延续，鼻炎时，鼻窦黏膜常有不同程度的炎症，鼻窦炎也常由鼻炎引起，故目前推荐用鼻?鼻窦炎来代替既往鼻窦炎的诊断，这一字之差，反映了对疾病认识的根本转变。对疾病认识的转变对临床手术产生了深远的影响，既往大面积破坏鼻窦黏膜的鼻窦根治术已被淘汰，鼻内镜下鼻窦手术成为主流术式。现将我科3年来经鼻内镜下鼻窦手术治疗的慢性鼻?鼻窦炎患者178例临床资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
178例患者中，男114例，女64例。年龄18～72岁，平均年龄43岁。病程3个月～40年，平均7年。临床单独或合并表现为鼻阻塞感，脓涕，涕中血丝，打喷嚏，嗅觉减退或丧失，头部闷痛，甚至放射至眶内、枕面部三叉神经支配区等各种症状。鼻腔检查：中下鼻道脓性分泌物，中鼻甲水肿，息肉样变，钩突水肿，息肉样变，鼻腔内荔枝肉养新生物等。鼻窦CT：主要采用冠状位扫描，全部病例均显示单窦或多窦均匀或不均匀高密度影，部分病例伴窦腔内钙化斑，窦壁骨质破坏或鼻腔内新生物。按照海口标准［1］分期如下：1型57 例（1期 22 例，2期 17 例，3期 18 例）；2型82 例（1期 30 例，2期24例，3期 28 例）；3型39 例。
1.2 手术方法
全部病例均在局麻下手术。肾上腺素的卡因（的卡因20ml+肾上腺素3～4ml）棉片鼻腔表面麻醉2～3次，1%利多卡因筛前神经，蝶腭神经鼻腔支阻滞麻醉，钩突切口处浸润麻醉。伴鼻息肉者先摘除息肉完全,伴中鼻甲肥大者部分切除中鼻甲外侧壁。沿钩突边缘切开鼻腔黏膜，切除钩突及其表面黏膜，钩突的切除一定要彻底，以保证额窦的引流和上颌窦口的暴露；开放前组筛窦，注意保留中鼻甲基板的完整，避免中鼻甲外移，鼻腔粘连；开放后组筛窦时，也需部分保留中鼻甲基板，保证中鼻甲与鼻腔外侧壁之间的支撑；开放并扩大上颌窦口，应避免损伤筛上颌窦夹角，引起术后眶周淤血；开放并扩大蝶窦口，若蝶窦口暴露不良，可部分切除中鼻甲水平段后段或通过后筛进路寻找蝶窦口；中鼻道凡士林纱条填塞，伴鼻息肉或鼻腔黏膜损伤较大时凡士林纱条鼻腔填塞，术后48～72h抽取纱条。术后一月内内窥镜换药一次，每月内窥镜检查一次，视情况决定是否换药，至少持续6个月，直至创面黏膜上皮化。同时糖皮质激素喷鼻3～6个月。
2 结果
全部病例均随访6个月以上，根据海口标准，治愈134例（75.3%），好转29例（16.3%），无效15例（8.4%），总有效率91.6%。主要并发症：眶周淤血12例；中鼻甲外移与鼻腔外侧壁粘连2例；中鼻甲与鼻中隔粘3例，上颌窦口重新闭锁10例。无严重鼻出血及脑脊液漏等重大并发症。
3 讨论
慢性鼻?鼻窦炎病因复杂，如变态反应因素、细菌感染因素、真菌因素、鼻腔结构变异因素等，目前还不能确切指出每位患者的具体病因，但都表现为鼻腔鼻窦黏膜的增殖性炎症。对本病的最初认识是细菌感染，现有研究表明，变应性因素与慢性鼻?鼻窦炎鼻息肉有明显的相关性［2］。笔者在手术中发现，相当一部分病例伴有中鼻道结构异常。本组病例中，有13例经病检证实为真菌感染。随着对疾病病因认识的（细菌感染并非唯一因素），且鼻腔鼻窦黏膜相延续，单纯切除鼻窦内病变黏膜的根治手术不仅破坏大，而且效果差，已逐渐淘汰。以改善中鼻道引流、促进病变黏膜转归为正常黏膜的鼻内镜下鼻窦手术成为主流。
鼻内镜手术的最大优点是视野清晰，使微创的鼻窦手术成为可能。保证视野清晰是手术成功的基本条件。鼻?鼻窦黏膜延续性增殖性炎症引起的术中出血是影响视野的最大障碍,术前的炎症控制可以有效的减少术中出血量［3］。围手术期术前准备，笔者采用抗生素静脉滴注一周控制局部炎性感染，同时使用糖皮质激素喷鼻抑制炎症细胞的浸润，减轻血管扩张和通透性来达到减少术中出血的目的。
鼻内镜下鼻窦手术的本质是中鼻道手术。由于个体差异，中鼻道的暴露程度在不同的病例有很大的差别。笔者的手术体会是，在充分表面麻醉鼻腔黏膜后，将肾上腺素的卡因棉片置入中鼻道，充分麻醉及收缩中鼻道黏膜，最大限度的扩大中鼻道手术视野；在部分病例中，切除部分中鼻甲外侧壁，骨折中鼻甲使之内移，矫正鼻中隔等均是为了获得良好的中鼻道手术视野。内镜下手术与传统手术视觉上有很大的不同，要求手术者非常熟练的掌握内镜下的操作技巧，更为重要的是内镜下的结构辩认，才能达到内镜下鼻窦手术的目的和效果：术中清除不可逆病变黏膜，尽量保留正常黏膜，开放窦口识度，避免损伤周围结构，达到微创的目的；术后中鼻道窦口引流通畅，避免窦口重新闭锁，鼻?鼻窦炎复发以及鼻腔粘连、眶周淤血、脑脊液漏等并发症的发生。
鼻内镜下鼻窦手术原理是畅通中鼻道引流，促进病变黏膜转化为正常黏膜，术后鼻腔的炎性黏膜及炎性反应依然存在，由于炎性反应的持续存在，术后术腔不可避免的出现痂皮、黏膜肿胀、囊泡、息肉等病理反应，术后鼻腔处理对疾病的转归影响重大。术后鼻腔黏膜上皮化约需12～16周，病变黏膜转化为正常黏膜需6～10个月，术后随访至少6个月，定期内窥镜下清除增殖性病变，直至上皮化完成。目前认为，鼻内镜术后局部应用糖皮质激素是合理有效的方法［4］。笔者采用术后糖皮质激素喷鼻3～6个月，抑制各种炎性因子的合成和分泌而发挥抗炎作用，同时抑制鼻黏膜的重塑。
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1 中华医学会耳鼻喉会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期内窥镜鼻窦手术疗效评定标准（1997年，海口）.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：216～218.
2 王鸿，张罗，周兵，等.慢性鼻窦炎鼻息肉与变应性因素相关性的探讨.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（3）：168～171.
3 史剑波，杨钦泰，文卫平，等.慢性鼻窦炎鼻息肉围手术前期处理对术中出血影响的观察.中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38（3）：202～205.
4 于睿莉，朱冬冬，董震，等.慢性鼻?鼻窦炎鼻息肉内镜术后糖皮质激素对鼻黏膜重塑的影响.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41（10）：773～776.
