盐酸奈福泮复合芬太尼用于腹腔镜下胆囊切除术后镇痛临床疗效
【摘要】 目的: 评价盐酸奈福泮复合芬太尼用于腹腔镜胆囊切除术，术后患者镇痛（PCA）的有效性及安全性。方法: 60例ASAI?2级择期行LC病人，随机分为两组，分别以盐酸奈福泮加芬太尼（NF组）和芬太尼（F组）作为术后静脉自控镇痛的药物，以视觉模拟评分(VAS)作为疼痛强度指标，观察术后30min、2、4、8、16、24、48h各时间点VAS评分，记录出现的不良反应。结果: NF组早期镇痛效果好于F组，两组在８h后VAS评分差异不明显(P>0.05)，NF组恶心和呕吐发生率明显低于F组(P<0.05)，出汗发生率高于F组(P<0.01) 。结论: 盐酸奈福泮复合芬太尼用于LC术后镇痛，可减少芬太尼的用量，镇痛效果确切，不良反应率低。
【关键词】 奈福泮 芬太尼 腹腔镜胆囊切除术 自控镇痛
Clinical Efficacy of Nefopam Combined with Fentanyl for Analgesia in Patients Undervent Laparoscpic Cholecysectomy
Abstract Objective: To evaluate the analgsic efficacy and safety of nafopam with fentanyl used in patients undervent Laparoscpic Cholecysectomy (LC). Methods： Sixty patients of LC were rantomly divided into patient?contolled intraverous analgesia(PCIA) with fentanyl groups(GroupF) and nofopam plus fentanyl group(GroupNF). Visual analogue score(VAS) was selected as the index of pain?intensity .VAS was observed at 30min,2,4,8,16,24,48 h during nanlgesia .The advense effects were also recorded. Results： The VAS of groupNFwas significantly less than that groupF,and there was no significant difference of VAS in both groups.The incidence og nauses and vomiting in groupNF was lower than that in groupF,and sweating was more in groupNF than groupF. Conclusion： PCA intiniated by nefopam plus fentanly may significantly reduce fentanly consumption with reliable analgesic efficacy and lower side?effects for postperative analgosia.
Key words nafopam；fentany； aparoscpic cholecysectomy ； patient?contolled analgesia
阿片类镇痛药是传统术后镇痛药，但由于阿片类药物的不良反应，术后镇痛的趋势是阿片类与其他类型镇痛药联合应用的平衡镇痛模式［1］。联合使用作用机制不同的镇痛药物，可增强镇痛作用，减少各自药物用量从而减少不良反应。盐酸奈福泮是一种新型非麻醉性镇痛药，既无药物依赖性，又无耐受性［2］ ，其镇痛作用不被阿片受体拮抗剂纳洛酮对抗，也不与吗啡产生交叉耐药性，对呼吸和循环未见抑制作用［3］。本研究在腹腔镜下胆囊切除术患者中，对奈福泮联合芬太尼用于静脉患者自控性镇痛（Patient-controlled Analgesia)PCIA的安全性及有效性进行评价。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择60例ASA12组拟在全麻下择期行LC患者，年龄18～65岁，体重45～80kg，F组为芬太尼组，NF 组为联合用药组，每组30例，所有病人均无慢性疼痛病史及长期服用镇痛药史，无严重心、脑、肝、肺、肾疾患。
1.2 试验药品及研究方法
试验药品：盐酸奈福泮注射液，每支20mg（山东方明药业有限责任公司，批号 060221）。枸橼酸芬太尼注射液，每支0.1mg（宜昌人福药业有限责任公司，批号 060202）。麻醉方法：所有病人麻醉前30min肌肉注射苯巴比荽钠0.1g，阿托品0.5mg。麻醉诱导：依次静注咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼４mg/kg ,丙泊酚1.5～2mg/kg,维库溴铵0.1mg/kg快速诱导气管内插管，麻醉维持以１％～２％异氟醚吸入，术中必要时追加芬太尼0.1mg，维库溴铵2mg，术中监测Bp、HR、ECG、SPO2和PETco2, 术毕送麻醉恢复室（PACU）观察。所有病人手术结束时静脉注射昂丹司琼8mg预防术后恶心呕吐。术后镇痛：术前经患者签署知情同意书，并讲解PCA 泵使用方法，采用机械镇痛泵（扬州华东器械有限责任公司）。参数如下：背景输液2ml/h，自控剂量每次0.5ml，锁定时间15min,术后由专人管理和访视，并由患者完成疼痛评分。采用双盲法研究，镇痛泵所用药液由随机者决定，使用前由专人配置。镇痛液配制：N组：将1.0mg芬太尼，氟哌利多5mg以0.9％生理盐水稀释成100ml 镇痛液；NF组：将氟哌利多5mg、芬太尼0.5mg和奈福泮110mg以0.9％生理盐水稀释成100ml 镇痛液。所有患者清醒后拔除气管导管，N组给予芬太尼0.03mg，NF组给予盐酸奈福泮10mg静注后接镇痛泵开始术后镇痛。
1.3 观察及评估指标
镇痛效果评估：分别在清醒后30min(T1)、2h(T2)、4h(T3)、8h(T4)、16h(T5)、24h(T6)、48h(T7)各时间点观察疼痛程度，采用视觉模拟评分（VAS评分）作为效果评估的主观指标，评分范围0～10分，0分无疼痛，10分极度疼痛，指导患者或家属如何对疼痛程度进行评分,并在PCA结束后询问患者的满意度。不良反应评估：观察并记录可能出现的不良反应，如恶心、呕吐、出汗、心动过速、呼吸抑制等（SPO2＜95%)。
1.4 统计学处理
所有数据使用SPSS12.0统计软件分析包进行处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，Ｐ＜0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 一般状况
两组患者在年龄、体重、手术时间、芬太尼用量上差异均无显著性意义，见表1。表1 患者一般情况（略）
2.2 镇痛效果
在30min、2h、4h时点，NF组VAS评分明显低于F组（Ｐ＜0.05）；8h后两组差异不明显。结果见表2。表2 两组病人各时点VAS（略）
2.3 不良反应
术后出汗NF组明显高于F组（P<0.01），恶心、呕吐发生率NF组明显低于F组（P<0.01)。表3 PCA 期间两组不良反应比较（略）
2.4 患者满意度
PCA后患者总体满意度F组85%，NF组98%，达到基本满意以上的结果,两组比较差异有显著性(P<0.05)。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术（LC）病人术后存在不同程度的疼痛，可影响病人术后恢复。多表现为隔下腹部胀痛（37.5％）和肩部酸痛（35％～65.5％），这可能与气腹致膈肌牵拉上抬刺激膈神经，膈肌受牵拉后肌纤维断裂，局部腹膜炎，内脏黏膜暂时性缺血，残留CO2转变成碳酸对腹膜的持续刺激诱发和加重局部炎症反应有关。LC术后的疼痛程度属中度疼痛，大约30%病人术后需接受阿片类镇痛药［4］。阿片类药物是良好的镇痛药，但随着剂量增加，其不良反应如恶心、呕吐、呼吸抑制、肠蠕动减慢的发生率和程度也相应增加［5］，这使其在临床上使用受到限制。
盐酸奈福泮是一种非麻醉性镇痛药，不具有非甾体抗炎镇痛药的特性，亦非阿片类受体药，主要作用于脊髓水平的中枢神经，通过突触后抑制，前馈机制和对上行投射神经元的突触后抑制减少或阻碍疼痛信息向中枢传递，从而使疼痛得以缓解［6］。有研究表明，20mg的盐酸奈福泮相当于6～12mg吗啡的镇痛效应［7,8］，对中、重度疼痛有效。
由于镇痛作用机制的不同，盐酸奈福泮和阿片类药物合用时能够产生协同作用并因此减少阿片类药物的使用量。本研究结果显示，奈福泮联合芬太尼用药可显著减少芬太尼的用量，且镇痛效果满意。联合组术后4h内VAS评分明显低于芬太尼组，患者总体满意度亦高提示联合组镇痛效果更明显。
恶心、呕吐往往是患者使用芬太尼PCA难以接受的不良反应。虽然奈福泮在给药1h内呕吐发生率有10%～30%［9］，但本研究显示奈福泮联合芬太尼组与单独使用芬太尼相比, 恶心呕吐发生率明显降低。这与联合组减少阿片类药物的使用量，使其不良反应发生率降低有关。联合组中出汗率(16.7%)高于芬太尼组，这主要是奈福泮的不良反应，有关如何降低其出汗率还需进一步研究探讨。
随着多模式镇痛、平衡镇痛模式在临床实践中的应用，由于奈福泮有较强的镇痛作用和较少的不良反应，其与阿片类药物合用可大大减少后者的使用量，在提供充分镇痛的同时还减少了不良反应的发生率，在临床上值得推广使用。
【】
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