急性混合细胞白血病临床特点及免疫学表型的研究
【摘要】 本研究目的是分析急性混合细胞白血病（MAL）的临床特点及生物学特征，临床疗效及预后。回顾性分析了48例MAL患者，这些患者均是根据国际白血病欧洲协作组（EGIL）1995年标准而诊断的急性混合细胞白血病；同时，以同期68例急性非淋巴细胞性白血病（AML）和61例急性淋巴细胞性白血病（ALL）患者作为对照。结果表明： 在同期急性白血病500例中MAL发生率为9.6%，细胞形态上往往表现为AML以M1、M2亚型为主，ALL以L2亚型为主； MAL组白细胞中位数明显高于AML组和ALL组，差别有统计学意义（P＜0.05），MAL组肝脾淋巴结肿大例数明显高于AML组（P＜0.01），而与ALL组相比较差别无统计学意义（P＞0.05）；MAL组以髓系和B系抗原共表达为主，占70.9%,T系和髓系共同表达的占20.8%,T系、B系和髓系均表达的占8.3%；MAL组 CD34阳性率为79.2%,明显高于AML组CD34阳性率（54.4％）和ALL组CD34阳性率（52.5％），差别均有统计学意义（P＜0.01）,提示MAL可能起源于造血干细胞；MAL组正常核型占32.1%,异常核型占67.9％，其中Ph染色体阳性率（25％）明显高于AML组Ph染色体阳性率(0%)，差别有统计学意义（P＜0.01），而与ALL组Ph染色体阳性率（16.7％）相比较差别无统计学意义（P＞0.05）；MAL组完全缓解率（CR率）为38.1％，明显低于AML组CR率（70.8％）和ALL组CR率（72.2％），差别均有统计学意义（P＜0.01），MAL组疗效与CD34和Ph染色体的表达呈负相关。结论： MAL以髓系和淋巴系抗原共表达为主，它很可能源于造血干细胞，MAL较少见，常伴有较多的不良预后因素，缓解率低，预后差，因此须进一步探讨合理有效的方案。
【关键词】 白血病 急性混合细胞白血病 免疫表型 染色体
Clinical Characteristics and Immunophenotypes of Mixed?Lineage Acute Leukemia
Abstract The aim of study was to analyze the clinical, biological features, treatment outcome and prognosis of mixed?lineage acute leukemia(MAL). 48 MAL patients diagnosed according to European Group of International Leukemia (EGIL) scoring system were retrospectively analyzed and the analysis results were compared with that from 68 cases of AML and 61 cases of ALL. The results showed that the incidence of MAL in acute leukemia was 9.6%. Morphologically, the subtypes of M1 and M2 were predominant in AML, while L2 in ALL. The median of white blood cell count in MAL was significantly higher than that of non?mixed?lineage cases (AML and ALL) observed during the same period (P<0.05). The incidences of enlargement of liver, spleen and lymphonodes in MAL were higher than those in AML. The difference was significant (P<0.01) and was not significant compared with those in ALL (P>0.05). Coexpression of myeloid and B lymphoid antigens in MAL patients was predominant, its rate was 70.9%. The coexpression rate of T lymphoid and myeloid antigens was 20.8%, coexpression of B,T lymphoid and myeloid antigens was 8.3%. CD34 was expressed in 79.2% of MAL cases, it was higher than those expressed in AML (54.4%) and ALL (52.5%) (P<0.01), which suggests that MAL might originate from malignant transformation of hematopoietic stem cells. Cytogenetic analysis revealed normal and abnormal karyotypes in 32.1% and 67.9% of MAL cases respectively. In MAL Ph chromosome abnormality incidence was 25% and was significantly higher than that in AML group (0%) (P<0.01), but was not statistical defference with that in ALL group (16.7%) (P>0.05). The completed remission rate of MAL was 38.1%, lower than CR rate in AML (70.8%) and ALL (72.2%) respectively (P<0.01). Treatment outcomes were negatively related to the expression of CD34 antigen and Ph chromosome. It is concluded that MAL is supposed to be originated from stem cells, coexpression of lymphoid/myeloid antigens is the major feature of MAL which accompanies many poor prognosis factors and lower CR rate. Appropriate chemotherapeutic strategy should be
Key words acute leukemia; mixed?lineage; immunophenotype; chromosome
J Exp Hematol 2007; 15(3):636-639
急性混合细胞白血病（mixed?lineage acute leukemia, MAL）是指急性白血病中髓细胞系和淋巴细胞系共同被累及的一组疾病［1］，它的诊断主要依据免疫表型，目前诊断MAL常用的标准有多个［2-6］,其中以国际白血病欧洲协作组(EGIL)1995年的标准［6］较为常用。目前系统研究MAL的报道较少,故我们分析了我院近6年来收治的48例MAL患者的生物学特点和临床治疗及预后情况，现报告如下。
研究对象
2001年1月至2006年3月在我院血液内科就诊的初治急性白血病患者500例中，MAL 48例，男34例，女14例，年龄6-60岁，并随机抽取AML 68例及ALL 61例作为对照。
免疫分型及核型检测
肝素抗凝骨髓液3-5 ml,经淋巴细胞分离液分离获取单个核细胞,采用直接免疫荧光技术三标记法分析,以CD45/SSC双参数散点图设门,每测定管收集10 000个细胞,测定结果采用CellQuest软件进行分析。本研究采用FACS Calibur流式细胞仪（美国Becton Dickinson公司产品），荧光剂为异硫氢酸荧光素(FITC)、藻红蛋白（PE）和PERCP均为Becton Dickinson公司生产。单克隆抗体的选择包括髓系相关的CD13、CD33、CD14、CD15、CD117、CD11b、MPO; T系相关的 CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8； B系相关的CD10、CD19、CD20、CD22、CyCD79a；系列非相关CD34、CD38、TdT、HLA?DR。结果判断： CD45/SSC 设门中原始细胞群表面抗原阳性率≥20%为阳性，MPO≥10%为阳性。细胞遗传学检测均采用骨髓细胞直接法，按常规收获骨髓细胞制备染色体标本进行G显带处理，根据《人类细胞遗传学国际命名体制(ISCN)》的规定行核型分析。
诊断及疗效标准
所有病例均根据临床表现、细胞形态学、免疫组织化学、免疫表型等多项指标综合诊断，部分病例进行了细胞遗传学检查，同时参照《血液病诊断和疗效标准》［1］。细胞形态学诊断根据FAB分型标准，MAL免疫表型的诊断根据白血病免疫学特征EGIL 1995年标准［6］推荐的积分标准进行判断，疗效按照1987年全国白血病化学治疗讨论会确定的标准。
化疗方案
MAL采用DVCP方案(柔红霉素、长春新碱、 环磷酰胺、泼尼松)、DVLP方案(柔红霉素、长春新碱、左旋门冬酰胺酶、泼尼松)或DOAP方案(柔红霉素、长春新碱、阿糖胞苷、泼尼松) 为主要诱导方案；ALL采用DVCP方案(柔红霉素、长春新碱、 环磷酰胺、泼尼松) 为主要诱导方案；AML采用DA方案(柔红霉素、阿糖胞苷)或HA方案(高三尖杉酯碱、阿糖胞苷) 为主要诱导方案。所有药物均按照常规的标准剂量及用法应用，2个疗程结束之后评价骨髓缓解的情况。
统计学处理
率的比较采用χ2检验，秩和检验。
结 果
FAB分型
48例MAL中M1 5例（10.4%），M2 8例（16.6%），M4 1例（2.1%），M5 1例（2.1%），L1 6例（12.5%），L2 26例（54.2%），L3 1例（2.1%）；AML组M1 12例（17.6%），M2 32例（47.1%），M3 9例（13.2%），M4 4例（5.9%），M5 11例（16.2%）；ALL组L1 10例（16.4%），L2 45例（73.8%），L3 6例（9.8%）。
临床特征
MAL组外周血白细胞中位数明显高于AML组和ALL组，且差异均有显著性（P＜0.05）；而MAL组血红蛋白中位数、血小板计数中位数分别与AML组和ALL组血红蛋白中位数，血小板计数中位数比较，差异无显著性（P＞0.05）。MAL组中伴肝脾淋巴结肿大例数39例（81.25％），AML组中伴肝脾淋巴结肿大例数32例（47.1％），两组比较差异有显著性（P＜0.01）； ALL组中伴肝脾淋巴结肿大例数46例（75.4％），与MAL组比较差异无显著性（P＞0.05）。48例MAL与68例AML、61例ALL的生物学特征及疗效见表1。
免疫亚型分析
MAL组中同时表达髓系和B系抗原34例（70.9%），同时表达髓系和T系抗原10例（20.8%），T、B和髓系共同表达4例（8.3%）。MAL组CD34阳性率为79.2％，明显高于AML组（54.4％）和ALL组（52.5％），且差别有统计学意义（P＜0.01）；MAL组HLA?DR阳性率83.3%，与AML组（70.6％）和ALL组（75.4％）相比差异无统计学意义（P＞0.05）。MAL与AML、ALL的免疫表型见表2。
核型分析
48例MAL中做核型分析28例，核型正常9例（32.1％），异常核型19例（67.9％）；28例中Ph＋ 7例（25%），其中表达髓系和B系抗原6例。此外,还可见其他染色体结构异常t(8;21)、t(2;16)、t(15;17)、超二倍体、＋5、＋1、－15、＋19、－7、del(3q12)，但均未见有特异性诊断意义的染色体改变。AML组无Ph染色体出现（0％），与MAL 组相比差别有统计学意义（P＜0.01），ALL组30例行核型分析，5例Ph染色体阳性（16.7％），与MAL 组比较差别无统计学意义（P＞0.05）。
疗效
48例MAL中有42例患者住院，达CR者16例，CR率38.1％；正常核型的患者9例，达CR者5例，CR率55.6％；异常核型的患者21例，达CR者7例，CR率33.3％；Ph＋ 7例，仅有1例达CR（14.3％）。本组MAL患者CD34阳性者38例，治疗34例，达CR者12例，CR率35.3％，CD34阴性者10例，治疗8例，达CR者4例，CR率50％。采用DVCP方案、DVLP方案化疗患者30例，达CR者11例，CR率36.7％，用DOAP方案化疗12例，CR者5例，CR率41.7％，两者比较差别无统计学意义（P＞0.05）。而AML组患者CR率70.8％，ALL组患者CR率72.2％,两者CR率均高于MAL组（P＜0.01）。
讨 论
MAL是一种少见类型的白血病,具有相对独特的生物学特性和临床特征，我们采用EGIL积分系统分析了我院近年来初治的急性白血病患者500例,MAL的构成比为9.6%,与Legrand等［7］142例的报告(8.0%,Catovsky标准)相近,但高于秘营昌等［8］152例报道的结果(3.4%,EGIL标准),这可能与我们使用了系列特异性较强的单克隆抗体如MPO 、CyCD79a等有关。本组MAL患者白细胞中位数明显高于AML组和ALL组，差别有统计学意义（P＜0.05），MAL组肝脾淋巴结肿大例数明显高于AML组（P＜0.01），而与ALL组相比差别无统计学意义（P＞0.05），提示MAL外周血白细胞数高，髓外浸润明显，肿瘤负荷重。Legrand等［7］报道，MAL在细胞形态上往往表现为AML以M1、M2为主，M4、M5少见，M3、M6、M7罕见；ALL以L2为主，L1、L3较少见，本组结果与之相符。
免疫表型分析显示，本组MAL患者以髓系和B系抗原共表达为主，占70.9%,T系和髓系共同表达的占20.8%,T系、B系和髓系均表达的占8.3%。由此可见，MAL患者髓系和B系共表达者要多于髓系和T系共表达者, T系、B系和髓系共同表达者最少,这与Killick等［9］和Matutes等［10］的报道一致。另外,CD34阳性患者在MAL中出现的比率较高,占79.2%,与Legrand等［7］报道（82％）一致。据唐佩弦［11］的研究具有兼向髓和淋巴两大系分化潜能的才是造血干细胞，而造血祖细胞已经失去髓／淋巴两系兼向分化的潜能，造血祖细胞只限于单独定向髓系或淋巴系分化。由此说明，MAL的原始细胞可能起源于造血干细胞。
MAL的克隆起源一直是有争议的问题,免疫表型研究只是其中的一方面,细胞遗传学研究是阐述这一问题的另一重要途径。MAL遗传学特征具有某种程度的异质性，没有一种特异性染色体异常［5］。Carbonell等［5］的结果表明，MAL的细胞遗传学异质性较大,但有Ph染色体和11q23重排发生率较高的趋势。Legrand等［7］的报告中Ph阳性率亦达35%,说明MAL是一种干细胞起源的疾病。此外Ph染色体是白血病的一个独立的高危因素，这就决定了MAL患者的预后不良，这在Legrand等的报道中得到证实。本组资料示MAL患者正常核型占32.1%,异常核型占67.9%，Ph阳性率达25％，明显高于AML组（0％ ）（P＜0.01）,且Ph阳性患者CR率明显低于核型正常患者CR率，与Legrand等报道相符。
从临床转归看,本组42例MAL患者化疗后完全缓解率为38.1%,与秘营昌等［8］152例报道的结果(31.6%)相似,但低于Legrand等［7］142例(47%)与Killick等［9］162例(50%,6/12例成人)的报道结果,这可能与国内化疗强度偏弱有关。本组MAL患者化疗后完全缓解率明显低于同期AML和ALL患者，此点与报道相符，这可能与MAL起源于白血病造血干细胞有关。干细胞白血病在临床表现是髓?淋两系同时或先后受累，或白血病细胞表型跨越髓?淋两系，而且阳性细胞率都较高。白血病干细胞多数处于静止期，对一般化疗药物不敏感，治疗效果很差，病程很短而凶险，预后差 ［11］ 。MAL尚无标准的治疗方案,目前较多倾向于采用兼顾髓-淋两系的方案,但我们的体会是兼顾髓?淋两系的DA加VP方案的疗效亦并不理想。Killick等［9］162例联合应用ALL和AML方案,在成人患者早死率高达41.7%(5/12例),2年总生存率亦仅为17.0%,与Legrand等［7］142例根据形态学单独采用AML或ALL方案比较并无疗效优势，本组MAL 42例治疗患者中，用DVCP或DVLP方案化疗30例，CR达11例，CR率36.7％，用DOAP方案12例，CR达5例，CR率41.7%,两者比较差别无统计学意义（P＞0.05）。
总之，MAL是一种起源较早的疾病，常伴有较多不良预后因素，总体治疗缓解率低，预后差，因而进一步探讨有效的治疗方案成为改善预后的关键。
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