老年黄斑变性43例光学相干断层扫描分析
【摘要】 目的：研究老年黄斑变性的光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）特征。方法：对经眼底荧光造影（fundus fluorescein angiography，FFA）确诊的老年黄斑变性患者43例45眼，其中湿性型28例30眼、干性型15例15眼，按年龄匹配的正常人30例43眼利用OCT分别进行检测。观察黄斑部神经纤维层（nerve fiber layer of macular，MNFL）、色素上皮/脉络膜毛细血管复合层(retinal pigment epithelium/ choriocapillaris, RPE/CC)及视网膜神经上皮层(retinal neurepithelium layer，RNE)的厚度变化。应用秩和检验比较其差异性。结果：MNFL厚度：湿性型老年黄斑变性组为76.5±51.7μm、干性型老年黄斑变性组为32.5±7.6μm、正常对照组为27.7±6.4μm，湿性型组与其他组比较差异有显著性(P﹤0.05)。RNE厚度：湿性型老年黄斑变性组为307.1±130.8μm、正常对照组为239.9±13.4μm、干性型老年黄斑变性组为223.4±22.6μm，湿性型组与其他组比较差异有显著性(P﹤0.05)。RPE/CC厚度：湿性型老年黄斑变性组为115.3±30.6μm、干性型老年黄斑变性组为81.7±20.4μm、正常对照组为76.4±11.5μm，湿性型组与其他组比较差异有显著性(P﹤0.05)。结论：黄斑部神经纤维层厚度、视网膜神经上皮层厚度及色素上皮/脉络膜毛细血管复合层厚度随着老年黄斑变性病程的，其厚度增加。OCT可以作为湿性型老年黄斑变性发生与发展的监测工具之一。
【关键词】 光学相干断层扫描 老年黄斑变性
Optical coherence tomography on age-related macular degeneration
Abstract AIM: To observe the features of age-related macular degeneration (ARMD) on the optical coherence tomography (OCT). METHODS: OCT was used to measure the healthy volunteers (30 people, 43 normal eyes) and patients with age-related macular degeneration (43 people, 45 eyes) that were divided into wet type group (28 person 30 eyes) and dry type group (15 person 15 eyes) were diagnosed by fundus fluorescein angiography (FFA). The differences among the normal group and the age-related macular degeneration groups were compared. Statistical analysis was performed by SPSS version 12.0 under windows system to compare the nerve fiber thickness of macular (MNFL), neurepithelium layer thickness (RNE) and retinal pigment epithelium / choriocapillaris (RPE/CC).RESULTS: 1.The thickness of MNFL: 76.49±51.72μm in wet type group, 32.45±7.59μm in dry type group, and 27.71±6.40μm in normal group. The difference between the wet type group and other groups had statistically significant (P﹤0.05). 2.The thickness of RNE: 307.12±130.81μm inwet type group, 239.90±13.39μm in normal group, and 223.38±22.64μm in dry type group. The difference between the wet type group and other groups had statistically significant (P﹤0.05). 3.The thickness of RPE/CC: 115.33±30.62μm in wet type group, 81.67±20.41μm in dry type group, and 76.38±11.48μm in normal group was. The difference between the wet type group and other groups had statistically significant (P ﹤0.05) . CONCLUSION: MNFL, RNE and RPE/CC become thicker with the development of ARMD. OCT could be used to monitor the development of ARMD.
· KEYWORDS: optical coherence tomography; age-related macular degeneration
0引言
老年黄斑变性（age-related macular degeneration, ARMD）是一种严重威胁老年人视功能的眼底病变。随着人口老龄化，在西方国家已成为第一位的致盲性眼病，在亚洲其发病率亦呈逐渐增多的趋势。因其病因不明，棘手，现已成为国内外研究的热点。早期发现及早治疗可延缓疾病的进展，而眼底荧光造影（fundus fluorescein angiography，FFA）、吲哚青绿血管造影的有创性的特点，一定程度上限制了其在临床诊断中的应用。光学相干断层扫描技术（optical coherence tomography，OCT）作为一种新型医学影像诊断技术，具有无创性、分辨率高、穿透力强、灵敏度高的特点，易于发现较小的组织结构改变。因此常被用于正常眼及青光眼神经纤维层厚度的测量[1-4]、视神经疾病、视网膜和脉络膜疾病的形态学观察[5]。在老年黄斑变性方面则主要用于老年黄斑变性的形态学观察[6-9]。而对老年黄斑变性的定量测量国内外尚未见报道。因此，我们拟从测量老年黄斑变性患者的色素上皮/脉络膜毛细血管复合层厚度、神经上皮层及神经纤维层厚度的角度来研究老年黄斑变性的OCT特征。
1对象和方法
1.1对象 2005-07/2006-01FFA检查的老年黄斑变性患者43例45眼，其中湿性型28例30眼，平均62.7±13.9岁，干性型15例15眼，平均59.7±9.5岁。正常对照30例43眼，平均63.05±7.53岁。各组年龄、性别、眼别的构成经统计学分析，无显著性差异。本研究已向所有研究对象告知相关事宜，并获得其知情同意。诊断标准参照1986年眼底病学组制定的《老年黄斑变性临床诊断标准》[10]。研究组入选标准：(1) 可获得可判读的FFA图像，经常规检查及FFA检查证实其临床诊断的初治患者； (2) 可获得合格的OCT图像（图像清晰、视乳头及黄斑中心凹居中、眼球运动小）。研究组排除标准：(1) 合并其它可能影响黄斑厚度的眼底病变，如黄斑裂孔、黄斑前膜、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎、中心浆液性视网膜脉络膜脱离、视网膜色素变性、血管条纹症等；(2) 既往有内眼手术史或曾行黄斑部激光光凝者；(3) 青光眼患者或有一级亲属青光眼家族史者；(4) 高度屈光不正，屈光度数大于6D者；(5) 糖尿病、高血压等影响眼底的全身疾病；(6) 眼前节混浊影响成像者。正常人纳入标准：(1) 年龄≥50岁；(2) 裸眼视力≥1.0或最佳矫正视力≥1.0且屈光不正≤3D；(3) IOP≤21mmHg，无青光眼家族史；(4) 眼部检查正常，排除视网膜及视神经疾病；(5) 无内眼手术史；(6) 无糖尿病、高血压病史及一级亲属家族史。
1.2 方法 所有研究对象均进行视力、验光、裂隙灯、眼底及眼压检查，其中老年黄斑变性患者进行FFA检查。符合入选标准的老年黄斑变性患者及正常人进行OCT检查。根据常规眼部检查及FFA检查结果分为：湿性型老年黄斑变性组、干性型老年黄斑变性组，符合纳入标准的正常人为正常对照组。眼底彩色照相和FFA检查按常规方法进行。OCT检查采用蔡司公司生产的Stratus OCT 3000型光学相干断层扫描仪，于FFA检查后30min~1d内进行。检查前充分散瞳，患者端坐于OCT前，调好机器与受检者的位置距离，直至可从显示器上观察到信号，尽量保持受检者不瞬目注视目标光点。由同一检查者对所有研究对象的双眼进行扫描，记录清晰、稳定的3幅图像进行测量。扫描方式：以黄斑中心凹为圆心，定位施行6条夹角为30暗?mm放射状扫描。利用retinal thickness 自动黄斑视网膜神经上皮层（retinal neurepithelium layer，RNE）的平均厚度，生成黄斑视网膜地形图。再以软件RNFL thickness对以上图像进行测量，得到神经纤维层（nerve fiber layer of macular，MNFL）厚度。因OCT没有专门测量色素上皮/脉络膜毛细血管复合层(retinal pigment epithelium/choriocapillaris，RPE/CC)厚度的软件，故根据黄斑的分区和形态特点[11]：直径1 500μm为中心凹的范围。以测量软件Caliper On测量中心凹水平和垂直扫描时，中心凹及其鼻侧、颞侧、上方、下方750μm处的RPE/CC厚度。
统计学处理：所有数据均采用SPSS12.0 for Windows统计学软件包处理。以秩和检验进行多组间及两两比较，P <0.05认为差异有显著性。
2结果
2.1 MNFL厚度 OCT对黄斑部的每一次扫描都显示扫描角度为90，60，30，0，330，300的6幅图像，将此6幅图像的MNFL平均值即为以黄斑中心凹为圆心的直径6mm范围内的MNFL厚度，表示为平均MNFL。发现黄斑部平均MNFL厚度及各方向MNFL厚度，3组间差异均有显著性。其中湿性型与其他两组比较均有差异性，干性型与正常对照组比较无差异性（表1）。
2.2 RNE厚度 以中心凹中心为圆心显示为9个区域，依次编号为B1～B9。B1为黄斑中心盘状区（1 000μm），B2～B5依次为内环（直径1 000～3 000μm）的颞侧、上方、 鼻侧、下方的4等分区域，B6～B9依次为外环（直径3 000～6 000μm）的颞侧、上方、 鼻侧、下方的4等分区域，将此9个区域的数据平均，计算出以黄斑中心凹为圆心的直径6mm范围内的RNE厚度，表示为平均RNE厚度。可以看出，各方位RNE厚度，除B6～B8外，3组间比较均有差异性，湿性型组与其他两组比较差异均有显著性，干性型组与正常对照组比较差异无显著性（表2）。
2.3 RPE/CC厚度 将5个测量点的RPE/CC厚度取平均值，表示为平均RPE/CC，作为黄斑中心凹部的平均RPE/CC厚度。可以看出，各部位RPE/CC厚度，3组间比较均有差异性，湿性型组与其他两组比较差异均有显著性，而干性型组与正常对照组比较差异无显著性（表3）。
以眼底荧光造影作为诊断标准来评估OCT诊断ARMD的敏感性、准确性及特异性。发现，其敏感性和准确性较高，为97.8%和88.4%，特异性较低，为78.0%。
3 讨论
OCT是近年来问世的一种利用低相干光波对活生物组织进行横断面成像的新的影像学检查方法。其图像中把玻璃体—视网膜分界面与RPE/CC前表面的距离视为视网膜神经上皮层；而视网膜神经纤维层的光带，为一红黄色高反射光带；色素上皮和脉络膜毛细血管层的结构是紧密结合难以分辨的，联合反射为一红色高反光带，为图像中视网膜神经上皮层的后界。可提供脉络膜的病理信息，如脉络膜新生血管膜（choroidal neovascularization，CNV）的形成等。OCT 具有极高的纵向分辨率，能够在FFA检查无渗漏、视力无改变的情况下早期发现黄斑、视网膜厚度的细微变化，因此可以对在检眼镜下发现的许多眼底形态学改变进行精细的量化评估。本次研究结果表明，与FFA相比，其诊断ARMD的敏感性、准确性较高，但特异性较低。说明在ARMD的诊断中，OCT与FFA相比，具有优异的敏感性和准确性，但特异性较低，尚不能取代FFA在ARMD诊断中的地位。张国明等[12]对正常眼黄斑结构的检测发现，在OCT中黄斑区的色素上皮和脉络膜毛细血管层结构紧密结合难以分辨，呈均一高反光带，由于黄斑区感光细胞代谢旺盛，该处RPE细胞相对较厚，同时起到外屏障作用，故黄斑区的多种病变易发生于该层。因此观察该复合层的厚度、密度等变化，对早期发现ARMD有重要意义。Cheon等[13]对局部缺血损伤视网膜模型的组织形态学研究发现：局部缺血后的视网膜内层损伤非常显著。Pieroni等[14]应用超高分辨率OCT （ultrahigh resolution optical coherence tomography）扫描干性ARMD患者的黄斑部，发现ONL，OPL，INL，IPL变薄，Bruch膜增厚。Freeman等[15]发现，ARMD患者有视野的缺失。对ARMD的视网膜电生理检查亦发现异常[16]。这些都说明ARMD的黄斑部神经纤维层发生了形态或功能上的改变。
我们发现，湿性型ARMD组的RNE厚度、MNFL厚度及RPE/CC厚度较正常对照组和干性型ARMD组明显增厚，且差异有显著性。而干性型ARMD组则不然。考虑可能是因为湿性型老年黄斑变性为脉络膜毛细血管通过Bruch膜的裂隙进入色素上皮下，形成CNV所致，其视网膜外屏障破坏，导致视网膜水肿，因此其OCT图像可出现：色素上皮下/神经上皮下CNV、浆液性和/或出血性RPE脱离、浆液性神经上皮层和/或浆液性神经纤维层脱离。而干性型主要表现为脉络膜毛细血管的萎缩，无CNV长入、视网膜水肿。因此，其图像主要表现为呈红色反光带的RPE/CC出现与眼底像中的玻璃膜疣相对应的大小不等的半弧型隆起或断裂。根据湿性型和干性型ARMD的以上图像特征可以发现：浆液性和/或出血性RPE脱离、色素上皮或神经上皮下CNV形成，可能导致OCT上湿性型组RPE/CC厚度的增加；而浆液性神经上皮层和/或神经纤维层脱离及神经上皮下CNV形成等组织形态学改变的存在，则导致了其OCT上RNE、MNFL厚度的增加。虽然光感受器及神经节细胞的凋亡，在一定程度上可能影响神经上皮层厚度，但由于干性型病程缓慢，故短期内其RNE厚度与正常对照组比较无明显差异。且由于无CNV长入，视网膜水肿等因素的存在，所以其RPE/CC厚度与正常对照组比较亦无明显变化。因此我们推测，湿性型和干性型ARMD的以上OCT特征，可能是导致湿性型患者视力下降较干性型患者更为剧烈，且视物变形更加严重的原因。
综上所述，随着老年黄斑变性病程的发展，黄斑部神经纤维层厚度、视网膜神经上皮层厚度及色素上皮/脉络膜毛细血管复合层厚度增加。OCT与眼底荧光造影、吲哚青绿血管造影检查等，可作为老年黄斑变性的辅助检查手段。OCT可作为监测老年黄斑变性发生、发展的工具之一。
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1王梅,葛坚,刘嫣芬,蓝玉青.光学相干断层成像术与神经纤维层彩色立体照相在青光眼检查中应用比较.实用眼科杂志，2003;21(8): 596-598
2曹东,贺翔鸽,刘莛,孙强.光学相干断层成像术检测5~18岁国人正常眼视网膜神经纤维层厚度.国际眼科杂志,2006;6(1):97-101
3汤洋,唐罗生.正常国人的光学相干断层扫描测量.国际眼科杂志,2006;6(5):1087-1089
4谢娟,唐义灵,李西玲.正常人黄斑区光学相干断层扫描图像特征.国际眼科杂志,2003;3(3):105-107
5 Hoffmeyer GC . 光学相干断层成像术在玻璃体视网膜疾病诊治中的应用.眼视光学杂志,2002;4(4):236-239
6姜荔,马志中.渗出型老年黄斑变性患者继发黄斑囊样水肿分析.中华眼底病杂志,2004;20(5):299-302
7王玉,李镜海,刘健,夏信昌,张绍光.光学相干断层扫描在经瞳孔温热疗法的老年黄斑变性中的应用.中国实用眼科杂志,2004;22(2):130-132
8周咏东,周天球,范红娟.经瞳温热疗法治疗湿性年龄相关黄斑变性的疗效观察.国际眼科杂志,2005;5(5):961-963
9何守志,王炜,李晓陵,汤如.渗出型老年黄斑变性患者眼底相干光断层成像结果分析.中华眼科杂志,2002;38(9):543-545
10中华医学会眼会眼底病学组.老年黄斑变性临床诊断标准.眼底病,1987;3:封3
11阎洪禄,于秀敏.眼生.北京:人民卫生出版社,2001:226-232
12张国明,曾键,赵铁英,黄丽娜,余宝华,李志.光学相关断层成像术对正常眼黄斑结构的检测.眼科新进展,2004;24(1):73-74
13 Cheon EW, Park CH, Kang SS, Cho GJ, Yoo JM, Song JK, Choi WS. Betaxolol attenuates retinal ischemia/reperfusion damage in the rat. Neuroreport ,2003;14(15):1913-1917
14 Pieroni CG, Witkin AJ, Ko TH, Fujimoto JG, Chan A, Schuman JS, Ishikawa H, Reichel E, Duker JS. Ultrahigh resolution optical coherence tomography in non-exudative age related macular degeneration. Br J Ophthalmol , 2006;90(2):191-197
15 Freeman WR, El-Bradey M, Plummer DJ. Scanning laser entoptic perimetry for the detection of age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol ,2004;122(11):1647-1651
16 Huang S, Wu D,Jiang F, Ma J, Wu L, Liang J, Luo G. The multifocal electroretinogram in age-related maculopathies. Doc Ophthalmol ,2000;101(2):115-124
