准分子激光角膜屈光术后皮质类固醇性高眼压临床相关因素分析

            作者：王秀青　翟军印　贺翔鸽　白继 

【摘要】  　　目的：探讨准分子激光角膜屈光术后皮质类固醇性高眼压的发生率、临床相关因素及预后。方法：对2005-12/2006-12间行LASIK或LASEK的2 060例4 060眼滴糖皮质激素眼液（1g/L地塞米松及1g/L氟米龙）2～3mo，术后1wk；1，2，3，6mo及1a观察眼压变化，对高眼压者进行，并采用Logistic方法分析高眼压与年龄、性别、眼别、最大径线屈光度、最大径线角膜曲率、角膜切削深度和眼底垂直径杯/盘比值的相关性。结果：有88例143眼发生了高眼压，发生率为3.5%，所有高眼压患者经药物治疗眼压均降至正常。Logistic回归分析结果显示，眼底杯/盘比值与高眼压相关性P值为0.015，OR值为3.071，其他因素P值均大于0.1。眼底垂直径杯/盘比值大于等于0.4者发生皮质类固醇性高眼压的几率是小于0.4者的3.071倍。结论：准分子激光角膜屈光术后应用糖皮质激素眼液可引起部分患者发生皮质类固醇性高眼压，眼底垂直径杯/盘比值与皮质类固醇性高眼压有较强相关性，大于等于0.4是皮质类固醇性高眼压的高危因素，对眼底杯/盘比值大于等于0.4者术后可酌情减少激素用量和/或加用降眼压药物。

【关键词】  皮质类固醇性高眼压　准分子激光角膜屈光手术　杯/盘比值

　　 Clinical analysis of corticosteroid-induced ocular hypertension after laser keratorefractive surgery

    Abstract AIM: To study the incidence, clinical related factors and therapeutic effects of corticosteroid-induced ocular hypertension after laser keratorefractive surgery (LASIK and LASEK). METHODS: A follow-up study on 4 060 eyes after laser keratorefractive surgery between December 2005 and December 2006 was performed. Corticosteroid (1g/L dexamethasone and 1g/L fluoromethalone) eye drops were applied 2-3 months post-operatively and intraocular pressure was measured at 1 week, 1, 2, 3, 6 and 12 months, the eyes with increase of intraocular pressure were treated. Binary logistic regression was used to analyze the relationship between ocular hypertension and age, sex, eye, maximum diopter, maximum curvature, cornea cutting depth, and vertical cup/disc ratio.RESULTS: Corticosteroid-induced ocular hypertension occurred in 3.5% of the 4 060 eyes. The intraocular pressure (IOP) of the eyes dropped to normal level in all patients after drug treatments. Results of binary logistic regression showed significance (P value) between ocular hypertension and cup/disc ratio was 0.015 and all others exceeded 0.1, OR ratio: 3.071, which mean that incidence of corticosteroid-induced ocular hypertension on patients with vertical cup/disc ratio exceeding 0.4 was more 3 times than those with cup/disc ratio less than 0.4. CONCLUSION: Topical application of corticosteroid drops may cause corticosteroid-induced hypertension in somebody after laser keratorefractive surgery. There is close correlation between corticosteroid-induced hypertension and vertical cup/disc ratio. Cup/disc ratio exceeding 0.4 is a risk factor to corticosteroid-induced ocular hypertension. To those with cup/disc ratio exceeding 0.4, we can reduce corticosteroid dosage and/or use drugs to lower IOP.

    · KEYWORDS: corticosteroid-induced ocular hypertension; laser keratorefractive surgery; cup/disc ratio

　　 0引言

    准分子激光角膜屈光术后为了防止发生屈光回退及角膜基质炎症水肿等并发症，需较长时间应用糖皮质激素眼液点眼，但这种局部点药后不可避免地会引起一部分患者发生皮质类固醇性高眼压甚至激素性青光眼，这种升压反应到底与哪些临床因素有关，各家报道不一。我们回顾性分析了皮质类固醇性高眼压的发生率及其与年龄、性别、眼别、最大径线屈光度、最大径线曲率、切削深度、眼底杯/盘比值的相关性，现报告如下。

    1对象和方法

    1.1对象 选择2005-12/2006-12间在重庆市第三军医大学大坪眼科行准分子激光角膜屈光手术（LASIK和LASEK）并定期复诊、资料完整的患者，按术后是否发生高眼压分为2组：高眼压组：88例（143眼），其中男45例（72眼），女43例（71眼），年龄17～41（平均22.41）岁；正常眼压组：125例（217眼），其中男56例（93眼），女69例（124眼），年龄17～40（平均23.61）岁。术前最佳矫正视力0.5～1.5，平均1.0±0.25。病例选择：近视度数稳定1a以上，排除圆锥角膜、青光眼、干眼症，无眼部急性炎症、瘢痕体质及全身免疫性疾病；戴软性角膜接触镜者停戴2wk以上，戴硬性角膜接触镜者停戴4wk以上。眼底杯/盘比值大于等于0.4者或两眼杯/盘比值相差大于0.2者，行眼压和视野检查排除青光眼。

    1.2方法 用日本NIDEK NT-2000 自动非接触眼压计测量非接触眼压(NCT)。术后lwk；1，3，6mo复查，方法同前。检查由同一人操作，查3次取平均值。眼压高于术前眼压5mmHg或大于21mmHg者定义为高眼压。眼底杯/盘比值由同一人用直接检眼镜检查。屈光度、角膜曲率采用TOPCON KR8100P电脑验光仪检查，检查由同一人操作，查3次取平均值。应用美国LUMENIS公司的ALLEGRETTO准分子激光治疗仪，能量150mj/mm2，光斑直径0.9mm，飞点扫描，脉冲频率200Hz，红外线主动眼球跟踪频率250Hz。设置光学切削区为6～6.5mm，LASIK瓣厚设置为110～160μm,预计激光切削后角膜床厚度不低于270μm，5g/L爱尔卡因表麻，Moria II旋转式微型角膜板层刀制作蒂在上方角膜瓣，瓣下冲洗，角膜瓣复位。LASEK采用200g/L酒精浸泡20s，上皮铲作角膜上皮瓣，激光切削后冲洗，角膜上皮瓣复位。术毕戴有孔非透明眼罩。共用皮质类固醇眼液3mo。术后第1wk用含1g/L地塞米松眼液（典必舒），4次/d，以后改用1g/L艾氟龙（氟美童），第2～4wk 4次/d，第4～8wk 2次/d，第8～12wk 1次/d。术后1d；1，2wk；1，3，6mo复查，检查屈光度、视力、眼前节、眼压、角膜地形图等。

    统计学处理：所得数据采用SPSS10.0 软件包进行统计学分析。应用logistic 回归分析法，自变量为年龄、性别、眼别、最大径线屈光度、最大径线曲率、切削深度、眼底杯/盘比值，应变量为眼压。

    2结果

    2.1发病率 2 060例4 060眼中有88例143眼发生高眼压，发病率为3.5%。

    2.2高眼压程度、发生的时间及预后 143眼高眼压患者，经减少或停用糖皮质激素眼液，加用20g/L盐酸卡替洛尔和/或口服乙酰唑胺后，131 眼(91.6%）在发现高眼压1wk内眼压降至正常，10眼（8.4%）1mo内眼压降至正常。未发现有视神经损害和视野缺损者。1wk后 70.6%的患者视力达到1.0，3mo后92.3%患者视力达到1.0(表1)。

    2.3 Logistic统计分析结果 可见与年龄、性别、眼别、最大径线屈光度、最大径线曲率、切削深度的相关性P值均大于0.1,无统计学意义，而与杯/盘比值相关性的P值为0，有统计学意义，为进一步其OR值，进一步将杯/盘比值分为大于等于0.4及小于0.4两组进行分析，统计结果P值为0.015，有统计学意义，OR值为3.071，即眼底杯/盘比值大于等于0.4的患者发生皮质类固醇性高眼压的比率是杯/盘比值小于0.4的患者的3.071倍（表2）。

    3讨论

    由于糖皮质激素具有良好的抗炎、抗过敏和免疫抑制、改善新陈代谢等作用,在临床中的应用范围日趋扩大，它对眼部各组织不少病变疗效确切, 在眼科的应用也越来越多。但其带来的副作用也逐渐受到人们的关注，皮质类固醇性青光眼就是其中之一，任何给药途径(全身给药、滴眼、结膜下注射、球内或球后注射等)均可引起升压反应,其中以局部点眼最多见，长期全身用药也可导致眼压升高，部分患者出现了青光眼性视神经损害、视野缺损和视力下降，导致皮质类固醇性青光眼[8],严重者可致视力丧失。准分子激光角膜屈光术后需较长时间应用糖皮质激素眼液，如何能有效利用糖皮质激素的抗炎、抗过敏、免疫抑制等作用而避免其带来的高眼压等副作用，成为目前研究的一个热点。

    皮质类固醇性高眼压及皮质类固醇性青光眼发病机制：Johnson 等[1]通过对皮质类固醇性青光眼患者小梁超微结构观察,发现皮质类固醇性青光眼的小梁网细胞外可见到一种类似基底膜的指纹样排列物质堆积(fused basement membrane ,FBM) ,且与小梁板层基底膜接触,此处无小梁细胞。这种特征性细胞外FBM物质主要位于角巩膜小梁外侧部和邻管组织内侧,而在接近Schlemm 管内侧则仅见少量FBM 物质。除此,在紧靠Schlemm管内壁下,可见到致密的细微原纤维物质,大多以平行方式排列。这类细微原纤维物质明显增多,甚至可占据细胞外间质的90 % ,可能引起房水外流受限。另有人认为,皮质类固醇封闭前房角细胞中的溶酶体膜,阻止溶酶体释放玻璃质酸降解酶,从而使小梁组织内玻璃质酸堆集,小梁组织肿胀, 房水排出困难, 导致眼压升高[1,2 ]。另一种可能的原因,位于小梁网的内皮细胞具有吞噬功能,有助于清除Schlemm 管内房水中的碎片,而皮质类固醇则能抑制小梁网内皮细胞的吞噬功能,导致房水中碎片在Schlemm 管内堆积,小梁网的细胞外类似基底膜的指纹样排列物质堆积和Schlemm管内壁下细微原纤维物质的大量堆积,可影响小梁细胞形态、功能及细胞外间质成分,使房水排出障碍,而引起眼压升高。此种解释较符合对小梁组织的超微结构观察结果[1,3] 。遗传因素对皮质类固醇致眼压升高的反应已受到人们关注。皮质类固醇致眼压升高与基础眼压及房水流畅系数的高低有关, 基础眼压越高,房水流畅系数越低,而对皮质类固醇升高眼压的反应越明显[4] ,故推论皮质类固醇升高眼压的反应与多因子遗传相关。

    本研究中准分子激光角膜屈光术后皮质类固醇性高眼压的发病率为3.5%，与国内其他同类研究相近[5,6]，其中80.4%为轻度眼压升高，即在21～25mmHg之间，高眼压患者经减少或停用糖皮质激素眼液、使用降眼压药物后眼压降至正常，未发现发生青光眼视神经损害和视野缺损者。说明早期发现、早期处理皮质类固醇性高眼压预后较好，大部分（92.3%）高眼压患者视力未见明显变化，波动在国际标准视力表上下2行之间。

    本研究发现皮质类固醇性高眼压发生与眼底杯/盘比值明显相关。我们将杯/盘比按通常情况下可疑青光眼的标准分为大于等于0.4和小于0.4两组，杯/盘比值大于等于0.4的患者发生高眼压的几率是杯/盘比值小于0.4的患者的3倍，而与年龄、性别、眼别、屈光度、角膜厚度、激光切削深度无明显相关性。我们术前应注意询问有无青光眼家族史,根据患者的眼底杯/盘比值、基础眼压,决定是否予以视野、视乳头OCT检查等,对检查结果正常、基础眼压偏高而眼底杯/盘比值大于等于0.4的患者，可考虑改进手术方式：LASIK 其屈光稳定性优于LASEK, 术后角膜混浊轻, 恢复快，可缩短术后局部滴用激素的时间(术后使用1mo), 从而降低了皮质类固醇性高眼压或青光眼的发病率[7]；术后预防性减少激素用量和/或应用降眼压药物；术后注意观察眼压, 及时发现及时处理[8]。准分子激光角膜屈光术后皮质类固醇性高眼压的发生与角膜厚度、激光切削深度无明显相关性，所以在保证手术安全性的前提下，可以不考虑它们对眼压的影响。

    我们分析的准分子激光角膜屈光术后发生皮质类固醇性高眼压的患者临床相关因素，时间仅有1a，样本数量较小，高眼压组仅有88例（143眼），无法分析气候因素对皮质类固醇性高眼压的影响；而且作准分子激光手术的患者年龄比较集中，绝大部分集中在18~30岁之间，所以分析年龄与皮质类固醇性高眼压的关系代表性不大；也不能排除样本量小导致回归分析不能得出阳性结果的可能性；患者的全身因素如身高、体重等是否与皮质类固醇性高眼压有关，除了这些临床表观因素，是否与个人的基因差异有关，所有这些还需进一步研究。

【】
  1 Johnson D, Gottanka J, Flügel C, Hoffmann F, Futa R, Lutjen-Drecoll E. Ultrastructural changes in the trabecular meshwork of human eyes treated with corticosteroids. Arch Ophthalmol ,1997;115:375-383

2 Francois J. Corticosteroid glaucoma. Ophthalmologica ,1984;188 :76-81

3陈祖基.实用眼科药.北京:技术出版社, 1993:236-245

4李凤鸣. 眼科全书.北京:人民卫生出版社,1997:1932-1933

5李春武,张建华,黄翠萍.准分子激光屈光性角膜切削术后皮质类固醇性高眼压和青光眼的临床分析.中华眼科杂志,1999;35(3):179-182

6李伟力,王华,姜西挺,戴守.准分子激光角膜切削术后皮质类固醇激素的应用.中华眼科杂志,1997;33(1):16-18

7 Bas AM , Onnis R. Excimer laser in situ keratom ileusis fo r myop ia1. J Refract Surg ,1995;11(3 suppl): 229-233

8陈璐.皮质类固醇性青光眼40例临床分析.国际眼科杂志, 2004;4(2):282-284