非超声乳化小切口囊外白内障摘出人工晶状体植入术分析
【摘要】 目的：分析非超声乳化小切口囊外白内障摘出人工晶状体植入术白内障的疗效及并发症。方法：白内障患者90例（90眼）于9点至12点角膜缘后作6～8mm的巩膜隧道切口，撕囊或截囊后以晶状体圈匙娩出晶状体核，注吸皮质植入人工晶状体。结果: 术后3d视力：3眼<0.05，66眼≥0.05～<0.3，21眼视力≥0.3；术后1mo复查时视力2眼<0.05，32眼 ≥0.05～<0.3，56眼≥0.3。主要并发症有角膜水肿、前房炎症反应、后囊膜破裂玻璃体脱出等，2眼人工晶状体植入失败。结论：非超声乳化小切口囊外白内障摘出人工晶状体植入术设备简单易于操作，效果满意，适宜于开展白内障防盲治盲工作的需要。
【关键词】 白内障 非超声乳化小切口白内障囊外摘除 人工晶状体植入
Non-phacoemulsification small incision extracapsular cataract extraction and intraocular lens implantation
Abstract AIM: To evaluate the clinical effects and complications of non-phacoemulsification small incision extracapsular cataract extraction(ECCE) and intraocular lens implantation to treat cataract. METHODS: Through 6-8mm scleral tunnel incisions at 9:00-12:00, 90 cases(90 eyes) of cataracts were treated with intraocular lens implantation after continuous circular capsulorhexis or turn-on jar form to deal cataract anterior capsule and extraction of lens nucleus. RESULTS: Three days postoperatively, the visual acuity was <0.05 in 3 eyes, ≥0.05-<0.3 in 66 eyes, ≥0.3 in 21 eyes; one month postoperatively, the visual acuity was <0.05 in 2 eyes, ≥0.05-<0.3 in 32 eyes,≥0.3 in 56 eyes. The main complications were corneal edema, anterior chamber inflammation and posterior capsular rupture etc. Two eyes were failed to perform on intraocular lens implantation. CONCLUSION: It is simple and has satisfied effects to treat cataract that non-phacoemulsification small incision ECCE and intraocular lens implantation, and it was worth clinical promoting to prevent blindness.
· KEYWORDS: cataract; non-phacoemulsification small incision ECCE; intraocular lens implantation
0引言
白内障是我国致盲的首要原因，手术治疗是目前唯一有效治疗方法。作者在2006-01至新疆塔城地区某代职，参加当地残联组织的白内障复明工程，行非超声乳化小切口白内障囊外摘除联合人工晶状体植入治疗白内障患者90例，于下。
1对象和方法
1.1对象 90例90眼中，年龄16～79（平均63）岁，男55眼，女35眼，汉族62例，维吾尔、哈萨克、回、蒙古族等少数民族28例，老年性白内障81眼，并发性白内障6眼，先天性白内障3眼。术前全身常规检查，眼部角膜曲率、A超，人工晶状体度数。手术显微镜为苏州产，黏弹剂采用爱维，人工晶状体为国产宇宙5.5mmPMMA一体式人工晶状体。
1.2方法 术眼常规眼科术前消毒、铺单，球后阻滞麻醉及上方球结膜下浸润麻醉。开睑后，作上直肌牵引缝线，再作以9点至12点穹窿部为基底的结膜瓣，角膜缘后2mm巩膜作弧形（反眉形）切口，约1/2巩膜厚度，板层分离巩膜隧道至角膜缘内1～2mm透明角膜，穿刺入前房，2点透明角膜作辅助切口，前房注入黏弹剂后截囊针进行开罐式截囊或连续环形撕囊，充分水分离，前房内及晶状体后注入足量的黏弹剂后使晶状体核上极部翘起并使核脱位浮于前房，再扩大切口至6～8mm，内切口略大于外切口，用晶状体圈匙伸入核的后方娩出，注吸皮质干净，黏弹剂充盈前房及使囊袋撑开，囊袋内或睫状沟固定直径5.5mmPMMA后房型人工晶状体，置换黏弹剂后前房注入消毒空气，切口视闭合情况不缝或缝合1～2针，上方球结膜下注射庆大霉素2万U、地塞米松2mg使其肿胀覆盖切口。术后处理同囊外白内障摘除术。
2结果
2.1术后视力 除2例晶状体后囊破裂、玻璃体溢出，植入人工晶状体失败外，其余全部患者均睫状沟固定或囊袋内植入后房型人工晶状体，术后3d气泡基本吸收或不影响瞳孔区；术后3d视力：3眼<0.05，66眼≥0.05～<0.3，21眼视力≥0.3；术后1mo复查时视力2眼<0.05，32眼 ≥0.05～<0.3，56眼≥0.3。
2.2并发症 角膜水肿：38眼，除1例在术后20d恢复透明外，其他病例均在3d至2wk内消失。前房炎症反应：22眼。后囊破裂或悬韧带断裂伴玻璃体脱出：8眼，其中2眼人工晶状体植入失败。瞳孔偏移：4眼。滤过泡形成：2眼。浅前房：2眼。无暴发性脉络膜上腔出血、角膜内皮失代偿、眼内炎等严重并发症发生。
3讨论
晶状体超声乳化吸出联合人工晶状体植入术是目前公认的白内障的最佳方法，但在众多基层，因落后、医疗条件差、眼科技术力量薄弱，难以开展该术式，而且许多白内障患者就诊时间较晚，尤其所见的白内障患者多为成熟期或过熟期，晶状体核大而硬，囊的弹性差，悬韧带脆弱，随着核硬度的增加，乳化所需能量及时间也与核的硬度成正比[1]，由此对角膜内皮及眼内组织造成损伤加大，并发症增多。传统的白内障囊外摘除方法由于角膜切口较大，存在术后长时间角膜不可完全恢复的散光，术后视力较差，越来越不被广大眼科医务工作者及患者接受。小切口非超声乳化白内障摘出术及人工晶状体植入术是在传统的白内障囊外摘出术的基础上改进而来的手术方法，具有组织损伤小，伤口愈合快，手术过程短及视力恢复快等优点[2]，该方法不需要超声乳化设备，成本低，操作简便易掌握，逐渐在基层医院普及。小切口白内障手术与超声乳化白内障吸除术手术中并发症以及术后视力、角膜内皮丢失率、前房蛋白定量和患者满意度在远期均无显著差异，而手术成本小切口囊外白内障摘除术明显低于超声乳化吸除术，因而更适合国情[3]。有作者对89例89眼Ⅲ级以上核老年性白内障分别行小切口囊外摘除及超声乳化摘除比较中，视力和术后散光无显著性差异，但术后1d内皮细胞损失百分率中位数比较，超声乳化组明显大于非超声乳化小切口组[4]，这说明随着日益完善手术技巧，非超声乳化小切口方法完全可以达到超声乳化手术相同的效果，而对于硬核的治疗甚至优于超声乳化。
小切口白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术后角膜切口较小，术后散光小，术后视力恢复较好。散光程度受角膜切口大小的影响，而且切口长度与散光成正比，切口愈靠近视轴部，手术性散光愈大[5]。巩膜隧道眉状倒弧形切口，总弦长6～7mm，其中央最前点离角膜缘1～2mm，对角膜曲率影响较小，弧形切口其两端离角膜缘较远，真正易引起散光的靠近角膜缘的部分不足6mm；而且巩膜隧道扩大了切口两唇的粘着力和闭合力，增加了愈合面积，防止切口哆开，其内侧潜掘到透明角膜内1～2mm，在上唇的角膜内侧形成一小的瓣状组织，利用其活瓣作用使切口闭合良好，保持正常的前房深度。切口距角膜缘最多2mm，距离过小对角膜散光影响加大，过分靠后虽可减少对角膜散光的影响，但制作隧道难度加大，反而给手术本身带来诸多不便。术中劈核分次娩核及折叠人工晶状体植入可减小手术切口，促进恢复，但手术技巧要求高，在早期学习阶段要逐步过渡。采用9～12点巩膜切口，这是因为角膜上方或颞侧巩膜隧道切口均可以改变术前散光状态，但上方巩膜隧道切口改变角膜散光状态要大于颞侧巩膜隧道切口[6]，切口在9～12点组的患者术后散光小于11～1点组的患者[7]。9～12点处切口有以下优点[8]：①与该部位的解剖位置的特点有关：切口位于上直肌与外（内）直肌之间，切口与直肌的作用力不在同一经线上，所以肌肉的牵拉对切口无影响，有利于切口的原位愈合，从而可能减少术后的散光；②9～12点处巩膜纤维走行方向与角膜缘成切线，而在正12点部位则与角膜缘垂直，因此在9～12点处切口对组织的损伤小，术后反应轻；③有利于右手操作，左手习惯则采取12～3点切口。
最主要的并发症为角膜水肿，多发生在上方切口附近。角膜水肿原因有：除本身内皮细胞数目的个体差异和晶状体核硬度外，术中前房深度、晶状体碎块、手术器械等与角膜内皮的不适当接触、灌注液成分和对角膜内皮的冲击均可损伤角膜内皮。稳定的前房、粘弹剂的保护和术者的手术技巧对保护角膜很重要，在显微条件、粘弹剂、灌注液等客观条件限定的情况下，唯有提高手术技巧将手术并发症降至最低：尽量减少手术操作时间，避免器械反复进出眼内，娩核时注意避免擦伤角膜内皮，注吸时灌注液流不要过大，避免直接对角膜冲击。
另一主要并发症为前房炎症反应，表现为前房渗出形成、高眼压、房水闪光阳性、瞳孔活动度差甚至有瞳孔后粘连等。主要是因为反复操作损伤眼内组织、残存皮质、粘弹剂未完全置换等原因造成，另外糖尿病及青光眼发作可能导致纤维蛋白及炎性物质释放，经活动瞳孔、结膜下注射地塞米松2.5mg及点激素滴眼液后消失。
后囊破裂或悬韧带断裂伴玻璃体脱出8例，其中2例人工晶状体植入失败，系为晶状体后囊膜破裂孔大伴玻璃体脱出，残余后囊膜难以依托固定，术后配镜矫正视力均>0.3。由于玻璃体脱出，还引起瞳孔偏移及继发高眼压等并发症。这就强调细心操作，不可强求快速手术；对于残存的前囊膜用眼内剪剪除，不可硬扯；水分离时不可过猛；娩核时要充分水分离，并使晶状体核上极翘起，防止圈套器捅破后囊；切口要足够大。术后浅前房及滤过泡形成各有2例，经加压包扎后治愈。巩膜隧道切口一般不需缝合，但我国由于白内障患者多数已成熟，晶状体核较大，较硬，因而切口须略大，当巩膜切口达到7mm时最好缝合1～2针，以免切口漏水，但缝线不宜太紧，以免造成散光[2]。
按国家残联制定统一标准：无效：术后矫正视力 <0.05；脱盲：术后最佳矫正视力≥0.05～<0.3；脱残：术后视力≥0.3。本组病例术后3d脱盲率96.7%，脱残率23.3%，术后1mo脱盲率97.8%，脱残率64.4%，复明效果满意，2例视力<0.05中，1例为视网膜中央静脉阻塞，另1例为糖尿病视网膜病变。
非超声乳化小切口囊外白内障摘出人工晶状体植入术是当今非超声乳化白内障手术的主要术式，随着手术技术日趋完美，其效果可与超声乳化相媲美，因而适宜于我国大规模复明行动及基层医院开展的以白内障为主的防盲治盲工作。
【】
1姚克,姜节凯,陈佩卿,翁燕,杨亚波.白内障超声乳化摘除及后房型人工晶状体植入术.中华眼科杂志,1996;32(2):85-91
2张效房,吕勇,马静,郑广英,张金蒿.介绍一种小切口非超声乳化人工晶状体植入手术.眼外伤职业眼病杂志,2000;22(5):501-502
3何伟,徐玲,张欣.适合中国国情的非超声乳化小切口囊外白内障摘除术.中国实用眼科杂志,2005;23(2):121-123
4刘亚东,张黎.两种白内障摘出术治疗硬核白内障的疗效比较.眼科新进展,2005;25(1):68-69
5梁元聪,董柏华,谢祥勇.非超声乳化小切口与囊外白内障摘除术临床比较.国际眼科杂志,2006;6(2):470-472
6刘太平,刘志英,梁卫丰,高鹰.角膜上方与颞侧巩膜隧道切口非超声乳化白内障摘出矫治术前散光.眼科新进展,2004;24(4):291-292
7杨敏,吴德义.小切口白内障摘除术两种切口位置术后散光的比较.临床眼科杂志,2004;12(6):547-548
8徐方,杨冠,顾国焕,徐敏,陈英华.白内障切口方位的研究——12点与10点半切口损伤睫状前血管的对比.眼外伤职业眼病杂志,2002;24(5):505-506
