慢性鼻-鼻窦炎术后随访的对比观察

【摘要】  通过对比观察慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜术后两种随访结果，探讨鼻内镜随访对慢性鼻-鼻窦炎总体疗效的影响。方法：同期接受鼻内镜手术的各类慢性鼻-鼻窦炎123例，依据随访完成情况的不同，分为A、B两组，对比分析其转归情况。结果：A组56例，6个月痊愈31例、好转24例、无效1例；12个月痊愈44例、好转12例、无效0例。B组67例，6个月痊愈14例、好转43例、无效10例；12个月痊愈24例、好转42例、无效1例。两组病情转归情况差异有统计学意义（χ2=18.387 P<0.01）。结论：鼻内镜术后随访情况的不同可以直接影响到综合的合理实施及慢性鼻-鼻窦炎的总体疗效。

【关键词】  内窥镜 鼻窦炎 随访 治疗结果

      A Post?operative follow?up of chronic rhinosinusitis: a comparative observation

     ［ABSTRACT］  Objective: To evaluate the total response of postoperative endoscopic check?up in chronic rhinosinustitis. Method: The response rates of two groups with chronic rhinosinusitis after the same endoscopic sinus surgery were compared and analyzed according to different follow?up methods. Results:  In group A, 31 cases were cured, 24 were improved and 1 had no response during a six?month follow?up; 44 cases were cured and 42 had a  response during a twelve?month follow?up. In group B, 14 cases were cured, 43 were improved and 10 had no response during a six?month follow?up; 24 were cured, 42 were improved and 1 had no response during a twelve?month follow?up. The response rate between group A and B was of significant difference (χ2=18.387, P<0.05). Conclusion: Postoperative endoscopic check?up is the most important factor for increasing the total response of endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis.

    ［KEY WORDS］  Endoscopy; Sinusitis； Follow?up; Treatment outcome    随着鼻内镜手术的广泛开展以及操作水平的不断提高，手术前后综合治疗的完善与否，已经成为制约慢性鼻-鼻窦炎总体疗效的重要因素。但是，综合治疗的实施，不仅需要术前对慢性鼻-鼻窦炎的具体类型及病变程度有一个正确的判断，更为重要的是要依据术后的具体病情变化和恢复情况，及时调整综合治疗方案，而这一切最为重要的依据，来源于鼻内镜下的随访观察。

    1997年制订的“海口标准”只是对鼻内镜术后随访提出了一个“近期随访不少于6个月，远期随访1年以上”［1］的总体时间要求，却没有对随访设备、观察内容、间隔时间、判定标准、处理原则等提出具体要求。

    为此，1997年始，我们与机专业人员合作，自主研发了一套专门用于慢性鼻-鼻窦炎术后随访的多媒体鼻内镜随访系统［2?4］。2002年经再次改进慢性鼻-鼻窦炎术后随访的对比观察组别3期Ⅱ型1期2期3期Ⅲ型合计141810B组191912合计3315372017123

    1.2  随访设备

    1.2.1  多媒体鼻内镜随访系统  包括（1） 内窥镜冷光源系统：德国Explorent 0°，70°鼻内镜，300?W氙灯冷光源; (2) 电视监视系统：3CCD摄像系统，索尼监视器; (3) 多媒体图像采集系统：包含数据库管理的所有相关文字性病历资料，CT影像，鼻内镜图像，图像实时对比等功能［4］。

    1.2.2  其他设备与器械  耳鼻喉科综合治疗台，鼻内镜随访治疗包，部分相关手术器械。

    1.3  随访标准  依据不同的随访频度，分为规范随访和基本随访2种。

    （1） 规范随访：术后1周开始，每周复诊1次；进入好转期后，2周1次；至痊愈期，4周1次；4次随访后病情无反复，改为2 3个月1次。病情加重时，重新改为每周1次，进入好转期，2周1次，依此类推;

    （2） 基本随访：术后1周开始，2周复诊1次，进入好转期后，视病情改为4 8周1次，至痊愈期改为3 6个月1次。病情加重时，重新改为4 8周1次，依此类推。

    1.4  随访要求

    1.4.1  图像采集  均为鼻内镜下随访。每次随访，常规收敛鼻-鼻窦，依据手术范围，统一采集两侧额隐窝（封三彩图10A），上颌窦开窗（封三彩图10B），中鼻甲及中鼻道（封三彩图10C），下鼻甲及总鼻道（封三彩图10D）图像，个别情况留取蝶窦开窗（封三彩图10E）图像。

    1.4.2  观察内容  每次随访时，与前次内镜图像进行实时对照，主要对比观察鼻-鼻窦创面修复及去黏膜反应，鼻-鼻窦粘连及窦口狭窄、闭锁，以及鼻-鼻窦内分泌物情况等，并依据对比观察情况，及时修正综合治疗方案。

    1.5  处理原则  整个内镜随访过程以观察为主，尽量少清理或不清理，而以加强术后综合药物为主。因粘连和窦口堵塞，影响随访观察时，及时清理。反之，尽量延后至病情基本稳定时再处理。

    1.6  统计学处理  采用SPSS 12.0统计软件包行统计学分析，显著性比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

    2  结  果

    按海口疗效评定标准，病情转归情况见表2。两组6个月与12个月的疗效对比差异均有统计学意义。A、B两组6个月间与12个月间的疗效比较差异也有统计学意义。表 2  按照海口疗效评定标准评定各组疗效

    3  讨  论

    3.1  术后随访的重要性  Lund报告鼻内镜手术治疗慢性鼻-鼻窦炎的疗效为91%，其中，完全治愈者占63%，远高于我国学者的报告。通过分析发现，如此好的疗效，主要源于对病理过程的深入了解和完善合理的综合治疗原则，而不在于手术技巧高超多少［5］。然而，制定和实施合理的综合治疗原则，最为重要的是要有一个能够落实到位的鼻内镜术后随访。尽管本组病例在手术同时向所有患者反复阐明了随访治疗的重要性，但在12个月以上能够随访到位的163例患者中，仍有40例达不到本组设定的基本随访要求，占到了24.5%（40/163），如果加上12个月以上随访不到的病例，连基本随访都不能达到的比例会更高。对这样的治疗病例进行疗效分析，不可能获得理想效果。所以，即便是有一个完善合理的综合治疗原则，在不能满足更好的随访要求的前提下，必定会直接影响到综合治疗原则的具体执行。因此，本研究只能对满足随访要求的123例进行对比分析，这也是本组病例总体疗效偏高的主要原因之一。

    此外，A、B两组在遵循同样治疗原则的前提下，同组间、不同随访时间，以及两组间相同随访时间的疗效对比观察，差异均有统计学意义。表面上看来，一方面，说明了长期随访的重要性。另一方面，也说明了随访频度的重要性。但实际上，随访并不只是指频度，更为重要的是在如此随访频度的前提下，对每次采集到的图像进行实时对比观察，并依据观察结果，在遵循相同治疗原则的情况下，指导具体综合治疗方案的及时调整，这才是本研究中A、B两组总体疗效存在显著差异的主要原因之一。

    3.2  规范随访与规范随访设备的重要性  到目前为止，由于病情判定，尚缺乏源于分子、细胞水平的统一的常规检测依据，鼻内镜检查依然是慢性鼻-鼻窦炎最主要的术后随访手段。鼻内镜下从宏观角度，通过观察鼻-鼻窦创面修复、去黏膜反应、术腔粘连、窦口狭窄、闭锁以及分泌物等，可以判断慢性鼻-鼻窦炎的转归情况。即便将来有了分子、细胞水平统一的常规检测手段，鼻内镜下的宏观观察依然是客观判定慢性鼻?鼻窦炎疗效，及时调整具体综合治疗方案的重要依据之一。

    然而，如果只是内镜观察，而不留取图像，或只是留取图像，而没有相关资料的数据库管理，不仅大量不同病例治疗前后的远期对比观察难以进行，即便是同一病例治疗前后细微变化的对比观察也难以做到精细准确，因此难以避免由此导致的具体综合治疗方案调整的滞后和缺乏针对性。同时，所有缺少鼻内镜图像这一重要客观依据的疗效分析的相关报道，其真实性和准确性也难以令人信服。

    因此，要想规范随访，必须首先规范相关的随访设备。必须要有一套既能够常规采集、实时对照相关图像的鼻内镜图像采集系统，又能够同时容纳所有随访相关资料的数据库管理系统。而后，才能在此设备的基础上，制定相应的判定标准、间隔时间、观察内容等，更为具体而又详细地规范随访标准。

    目前，国内不仅没有统一的规范化随访标准，而且很多学者尚未认识到其重要性，只是片面强调需要密切随访。在此情况下，总体疗效不理想也在所难免。因此，目前的首要问题是要从探讨规范化的随访设备开始，在使用同样随访设备的前提下，再探讨规范化的术后随访策略。只有在此基础上，才能够探讨更为完善合理的术后综合治疗原则，将更为完善合理的综合治疗原则真正落实到位，使更多慢性鼻-鼻窦炎患者获得更好的疗效。

    当然，本研究只是从随访设备、间隔时间、观察内容、判定标准等角度对规范化随访进行了初步探讨，很多地方尚不完善，有待商榷。