儿童鼻窦炎对咽鼓管与中耳传音功能的影响

【摘要】  探讨儿童鼻窦炎对咽鼓管与中耳传音功能的影响及程度，观察鼻窦炎后，中耳传音功能障碍的恢复情况。方法：对儿童鼻窦炎100例和正常儿童50例行耳科检查、咽鼓管咽口观察、声阻抗检查、纯音测听，对比结果；对鼻窦炎合并耳病变的68例患者（128耳）行有针对性的治疗。结果：鼻窦炎患者中鼓膜异常率为64%、咽鼓管咽口异常率为62%、咽鼓管功能异常率为63.5%、鼓室导抗图异常率为62.5%，减退47.5%,与正常儿童组相比，差异有统计学意义（P＜0.01）。急性鼻窦炎、亚急性鼻窦炎与慢性鼻窦炎中耳病变的发生率和程度相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗鼻窦炎后，中耳传音功能障碍有明显改善。结论：儿童鼻窦炎引起咽鼓管功能的改变，中耳病变发生率较正常儿童显著增高；随病程的延长，发病率增高且程度加重。

【关键词】  鼻窦炎 声阻抗试验 纯音测听 咽鼓管 儿童

     ［ABSTRACT］  Objective: To investigate  injury of the eustachian tube and middle ear by sinusitis in children and observe the recovery of the acoustic dysfunction after  treatment for  sinusitis. Methods:  Examination of the ear, observation of the pharyngeal ostium of the eustachian tube， acoustic impedance tests, and pure tone audiometry were performed on 100 children with chronic sinusitis and 50 normal children. Of them, in  128 ears of 68 children  sinusitis was found combined with ear diseases and then treated. Results: In children with sinusitis, the abnormal rate of the eardrum, the pharyngeal ostium of the eustachian tube , the function of the eustachian tube and the acoustic impedance tests was 64%, 62%, 63.5%, and 62.5%,respectively, and the rate of hearing loss was 47.5%. Compared with the normal children, the differences were statistically significant(P＜0.01). The differences of the incidence of  middle ear disease and acute sinusitis, sub?acute sinusitis and chronic sinusitis were statistically significant between the two groups (P＜0.05). The acoustic dysfunction had a significant improvement after the treatment for sinusitis. Conclusion: The changes of the eustachian tube function caused  by sinusitis lead to a significantly high incidence of   middle ear disease.

    ［KEY WORDS］  Sinusitis；   Acoustic impedance tests； Pure tone audiometry；   Eustachian tube；   Middle ear； Children    由于鼻腔后部与咽鼓管咽口解剖上毗邻，黏膜延续，儿童鼻窦炎可通过直接或间接波及的双重途径影响咽鼓管功能，从而引起中耳传音功能障碍,若不及时治疗，除影响听力外，还可引起语言障碍。我们对儿童鼻窦炎患者100例(200耳)及正常儿童50例（100耳）行耳科检查、咽鼓管咽口观察、声阻抗、纯音测听检查，探讨儿童鼻窦炎对咽鼓管和中耳传音功能的影响及其程度，为临床防治儿童鼻窦炎引起听力障碍提供依据。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  鼻窦炎组：选择2006年1月至2006年10月在我科门诊经临床症状、体征及影像学检查确诊为鼻窦炎患者100例（200耳）；男57例、女43例；6 12岁，平均9岁。鼻部症状出现前无耳病史、无噪音暴露史、伴有腺样体肥大、腭裂者排除在本研究之外。根据Fireman［1］及慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型标准［2］将鼻窦炎组分成：急性鼻窦炎（A组，病程4周以内）31例（62耳）；亚急性鼻窦炎（B组，病程2 3月）33例（66耳）；慢性鼻窦炎（C组，病程3个月以上）36例（72耳）。

    对照组：健康无鼻窦炎，能配合检查的6 12岁儿童50例，男26例（52耳）、女24例（48耳），平均9岁。

    1.2  方法  鼻窦炎组于治疗（药物、置换、上颌窦冲洗等）前、治疗后4周予以检查；对照组直接检查。耳镜及鼓气耳镜观察鼓膜的情况。鼻窦内窥镜下检查咽鼓管咽口有无分泌物附着、黏膜充血肿胀及圆枕情况。声阻抗检查：用AZ?26声阻抗仪（丹麦）测试。鼓室导抗图测试：探测音为226?Hz，85?dB的纯音，A型波峰压点为+50?dapa视为正常。咽鼓管功能测试及结果判定：先测试静态时鼓室压曲线P1，然后瞩患者捏鼻，闭口吞咽3 5次，测试鼓室压曲线P2，再瞩患者捏鼻，鼓气测试鼓室压曲线P3；P2和P1或P3和P2之间的峰压差大于10?dapa则为咽鼓管功能正常，小于10?dapa则为咽鼓管功能障碍。纯音测听：用DA?64型纯音听力计（丹麦）在隔音室内（30?dBA）测试气导、骨导听阈，按上升法测试，取500、1?000、2?000?Hz语频气导听阈均值；均值≤25?dBHL者为正常。听力损失程度按：轻度听力减退26 40?dBHL，中度听力减退41 70?dBHL，重度听力减退71 90?dBHL。

    1.3  中耳功能恢复的标准  （1）治愈：耳闷、耳聋、耳鸣等症状消失，鼓膜正常，鼓室导抗图恢复正常，纯音听阈≤25?dBHL；（2）好转：耳闷、耳聋、耳鸣等症状减轻，鼓膜病变好转，鼓室导抗图As型，纯音听阈改善15?dBHL；（3）无效：症状无变化，鼓膜无变化，鼓室导抗图和纯音测听无改善。

    1.4  统计学处理  用SPSS10.0 for Windows软件处理数据,行t检验、χ2检验。

    2  结  果

    2.1  鼓膜病变情况

    鼻窦炎组：鼓膜正常72耳（36%）；鼓膜内陷26耳（13%）、充血44耳（22%）、鼓膜浑浊58耳（29%），鼓膜总病变率为64%（128/200）。128耳鼓膜病变：其中19例急性鼻窦炎引起病变36耳；21例亚急性鼻窦炎引起病变38耳；28例慢性鼻窦炎引起病变54耳。鼻窦炎各组鼓膜情况分布见表1。A、B组相比差异无统计学意义（P＞0.05）；A、C组相比差异有统计学意义（P＜0.05）；B、C组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。

    2.2  咽鼓管咽口观察

    鼻窦炎组：咽鼓管咽口正常76侧（38%），咽鼓管咽口有粘脓性物附着71侧（35.5%），咽鼓管咽口黏膜充血或肿胀裂缝状42侧（21%），咽鼓管圆枕肥厚11侧（5.5%），咽鼓管咽口病变为62%（124/200）。鼻窦炎各组咽鼓管咽口情况分布见表1。A、B组相比差异无统计学意义（P＞0.05）；A、C组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；B、C组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。

    对照组：咽鼓管咽口正常93侧（93%），咽鼓管咽口黏膜充血2侧（2%），咽鼓管咽口有粘脓性分泌物附着5侧（5%）。咽鼓管病变率为7%（7/100）。鼻窦炎组与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.01）。

    2.3  咽鼓管功能和鼓室导抗图

    鼻窦炎组：200耳（100例）中，咽鼓管功能正常73耳（36.5%）；功能障碍127耳（63.5%）。鼓室导抗图A型75耳（37.5%），鼓室导抗图As型25耳（12.5%），鼓室导抗图B型34耳（17%），C型66耳（33%）；鼓室导抗图异常率（As、B和C）为62.5%（125/200）。鼻窦炎各组咽鼓管功能和鼓室导抗图分布见表2。咽鼓管功能：A、B组相比差异无统计学意义（P＞0.05）；A、C组相比差异有统计学意义（P＜0.05）；B、C组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。鼓室导抗图：A、B组相比差异无统计学意义（P＞0.05）；A、C组相比差异有统计学意义（P＜0.05）；B、C组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。

    异常   异常  急性（A）   28(45.1)  34(54.9)    27(43.5) 35(56.5)亚急性（B） 27(40.9)  39(59.1)    26(39.6) 40(60.6)慢性（C）   18(25.0)  54(75.0)    21(29.2) 51(70.8)

    对照组：100耳（50例）咽鼓管功能正常92耳（92%），功能障碍8耳（8%）。鼓室导抗图A型90耳（90%），鼓室导抗图As型6耳（6%），鼓室导抗图B型3耳（3%），C型1耳（1%）；鼓室导抗图异常率（As、B和C）为10%（10/100）。鼻窦炎组与对照组相比咽鼓管功能障碍差异有统计学意义（P＜0.01），鼓室导抗图异常差异亦有统计学意义（P＜0.01）。

    2.4  纯音测听

    鼻窦炎组：200耳（100例）中，正常105耳（52.5%），异常95耳（47.5%）；其中轻度听力减退72耳，中度听力减退21耳，重度听力减退2耳。鼻窦炎各组气导听阈均值分布见表3。 纯音听力：A、B组相比差异无统计学意义（P＞0.05）；A、C组相比差异有统计学意义（P＜0.05）；B、C组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。气导听阈均值：A、B组相比差异无统计学意义（P＞0.05）；A、C组相比差异有统计学意义（P＜0.05）；B、C组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。

    异常气导听阈急性（A）    39(62.1) 23(37.1)       16.4+1.2亚急性（B）  37(56.1) 29(43.9)       18.1+2.0慢性（C）    29(40.3) 43(59.7)       25.2+3.1

    对照组：正常91耳（91%），异常9耳（9%）；其中轻度听力减退8耳；中度听力减退1例。鼻窦炎组与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.01）。

    2.5  效果  鼻窦炎合并耳病变的68例（128耳）治疗后4周复查， 19例急性鼻窦炎合并耳病变36耳中，治愈25耳（69.4%），好转9耳（25%），无效2耳（5.6%）；21例亚急性鼻窦炎合并耳病变38耳中，治愈21耳（55.3%），好转10耳（26.3%），无效7耳（18.4%）；28例慢性鼻窦炎合并耳病变54耳中，治愈19耳（35.2%），好转21耳（38.9%），无效14耳（25.9%）。经复查病变124侧咽鼓管咽口中106侧（85.5%）恢复正常；127例 咽鼓管功能障碍中恢复正常102侧（80.3%）。

    3  讨  论

    3.1  儿童鼻窦炎影响中耳传音功能的原因  咽鼓管是沟通鼓室和鼻咽部的管道，有中耳通气、引流和保护中耳防止上行性感染等功能。本研究鼻窦炎组咽鼓管咽口异常率为62%、咽鼓管功能异常率为63.5%，明显高于正常儿童咽鼓管咽口异常率(6%)和咽鼓管功能异常率（8%），差异有统计学意义（P＜0.01）。鼻窦炎影响咽鼓管口，引起咽鼓管功能障碍，是由于鼻窦炎改变了鼻窦分泌物引流的正常路径，正常分泌物的路径从咽鼓管咽口旁边经过，流入鼻咽部。但由于儿童发生鼻窦炎时，鼻腔黏膜炎症反应重，影响鼻腔通气，加之儿童不会擤鼻涕，常有回吸鼻涕入口的习惯，使炎性分泌物直接经过咽鼓管咽口，使咽鼓管咽口因黏膜水肿阻塞和逆行感染［3］，致使咽鼓咽口水肿，加上炎症刺激局部产生炎性介质，如组胺、白细胞三烯（LTS）和血小板活动因子（PAF）等。这些炎性介质使血管通透性增加，管腔中的粘液增多，粘液毯中的表面活性物质减少，抑制纤毛粘液运输系统的功能，使咽鼓管的清除、通气功能受到影响。从而影响中耳的通气、引流，导致中耳传音功能障碍。

    3.2  儿童鼻窦炎病程对中耳传音功能影响  比较鼻窦炎各组的鼓膜病变、咽鼓管功能、鼓室导抗图和气导听阈均值发现，急性鼻窦炎、亚急性鼻窦炎相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；急性鼻窦炎、亚急性鼻窦炎与慢性鼻窦炎相比，差异有统计学意义（P＜0.01）；病史越长，中耳传音功能障碍发生率越高且影响程度越重。由于鼻窦、咽鼓管和中耳的黏膜覆盖假复层柱状纤毛上皮，上皮的纤毛在上呼吸道在防御功能上具有重要意义。由于炎症使黏膜纤毛细胞减少，炎症程度与纤毛细胞减少呈正相关性，同时杯状细胞增多，鳞状上皮化生。黏膜上皮形态改变必然影响黏膜纤毛清除功能［4］。鼻窦炎病程越长，越易引起咽鼓管功能障碍且咽鼓管咽口炎症加重，咽鼓管及中耳纤毛黏液运输系统的清除功能降低，中耳传音功能障碍发生率越高且影响程度越重。

    3.3  治疗鼻窦炎对中耳传音功能恢复的影响  对鼻窦炎合并耳病变的68例（128耳）患者治疗，中耳传音功能障碍有明显改善，124侧病变咽鼓管咽口106侧（85.5%）恢复正常, 127例咽鼓管功能障碍恢复102耳（80.3%）。随着鼻窦炎控制，鼻咽部炎性分泌物的消失，消除了对鼻咽部黏膜、咽鼓管咽口的炎性刺激，鼻咽黏膜、咽鼓管咽口病变得以逆转，咽鼓管咽口形态及色泽多转佳，咽鼓管口的炎症消退，为其通气引流的重建创立了条件，从而促进中耳病变恢复。急性鼻窦炎耳病变中36耳治愈、好转34耳（94.4%）；亚急性鼻窦炎耳病变中38耳治愈、好转31耳（81.6%），慢性鼻窦炎耳病变中56耳治愈、好转40耳（74.1%）。早期发现、早期治疗鼻窦炎对防治儿童中耳传音障碍，促进中耳传音功能恢复有重要意义。表明鼻窦炎对中耳传音功能障碍的发展及恢复密切相关。

    3.4  不能忽视儿童鼻窦炎患者的中耳传音功能障碍  100例（200耳）儿童鼻窦炎患者中：鼓膜异常率为64%、鼓室导抗图异常率（As型、 B型与C型）为62.5%、47.5%有听力减退，与正常儿童组相比，有统计学意义（P＜0.01），表明儿童鼻窦炎患者中耳病变发生率显著增高。儿童鼻窦炎是常见病，其造成的中耳传音功能障碍，是引起儿童耳聋的重要原因；当发生鼻窦炎时，常会引起中耳传音功能障碍。鼻窦炎组有95耳（47.5%），有不同程度的听力减退,但有耳聋主诉者仅有32耳（33.7%），有63例（66.3%）的患者耳聋被忽视，可能由于患者及家长只注重鼻窦炎诊治，而忽视了耳部疾病诊疗；加之其耳部症状常不典型，儿童又不善于表述耳鸣、耳聋等不适，家长往往不易发现，一旦引起听力明显下降时再就医，治疗起来就很困难，而儿童时期是语言、心理等发育的关键时期，听力下降势必影响其发育，所以，及早发现儿童鼻窦炎患者咽鼓管功能和中耳传音功能异常具有重要意义。因此，对确诊的鼻窦炎患儿，要及时了解其听力情况，同时也应检查耳部，必要时予以声阻抗、纯音测听等检查，及早发现咽鼓管功能和中耳传音功能异常，及时治疗，避免造成严重的听力损失，以保障儿童健康成长。

【】
  ［1］ Fireman P. Functional endoscopic sinus for pediatric sinusitis［J］. J Allergy Clin Immunol, 1992, 9:433?435.

［2］ 中华医学会耳鼻咽喉分会. 慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜手术疗效评定标准(1997年,海口)［S］.中华耳鼻咽喉科杂志，1998,33(3):134.

［3］ 黄雪琨.儿童鼻窦炎与分泌性中耳炎相关性研究现状［J］.国外医学耳鼻咽喉科学分册，1998,22(3):145?148.

［4］ Fujita A, Honjo I, kurala K, et al. Refractory otitis media with effusion from viewpoints of Eustachian tube dysfunction and nasal sinusitis［J］. Am J Otolaryngol, 1993, 14:187?190.