宫颈上皮内瘤变相关危险因素102例分析

【摘要】  　　［目的］ 研究宫颈鳞状上皮内瘤变（CIN）的发病相关危险因素及诊疗方法。 ［方法］ 102例CIN患者行阴道镜下活检和高频电波刀宫颈环状电圈切除术（LEEP），并同时行高危型HPV检测（HCⅡ）。［结果］ 102例患者中CINⅠ54例，CINⅡ29例，CINⅢ19例。LEEP术后治愈率为96.1%（98/102），发现病灶残留4例，复发8例（7.8%）。63例高危型HPV阳性，总感染率为61.76%。CINⅡ、Ⅲ组较CINⅠ感染率显著升高(P<0.05)。术后HPV持续感染率25%。多因素非条件Logistic回归分析显示，年龄、近5年性传播疾病（STD）感染、无性生活防护和性伴的多性是CIN的独立危险因素。［结论］ CIN与性行为和下生殖道感染等因素相关。LEEP是CIN诊断和的有效方法。高危型HPV与重度CIN的发生有关，术后高危型HPV 检测对预测残留或复发有指导意义。

【关键词】  宫颈上皮内瘤变　危险因素　宫颈电圈切除术　人乳头瘤病毒

　　An Analysis of Risk Factors in 102 Cases with Cervical Intraepithelial Neoplasia

    QU Wang-lei, JIN Fei, CHEN Wen-bing

    (The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College, Wenzhou 325007, China)

    Abstract: ［Purpose］ To study the risk factors，diagnosis and management of cervical intraepithelial neoplasia (CIN). ［Methods］ One hundred and two cases with CIN underwent cervical biopsy by colposcopy and loop electrosurgical excision procedure (LEEP) and hybrid captureⅡ(HCⅡ) test for CIN. ［Results］ Of 102 cases who underwent LEEP, 54 cases were CINⅠ，29 cases were CIN Ⅱand 19 cases were CIN Ⅲ. The cure rate was 96.1%（98/102）by LEEP. There were residual lesions in 4 cases and 8 cases recurred (7.8 %) .The overall positive rate of HR-HPV testing was 61.76% (63 cases). The positive rate in CIN Ⅱand CIN Ⅲ was significantly higher than that in CIN Ⅰ(P<0.05). The positive rate of HR-HPV persistent infection after LEEP was 25%. The nonconditional multifactors logistic analysis showed that the independent risk factors of CIN were age, history of sexually transmitted diseases(STD) in the latest 5 years, lack of defence in sexual life, and the variety of sexual partners. ［Conclusions］ CIN correlates to sexuality and reproductive tractinfection. LEEP is a kind of effective method for the diagnosis and treatment in CIN. HR-HPV may play an important role in the occurrence of high-grade CIN, and the detection after LEEP helps for prediction of residuals or recurrence.

    Key words: cervical intraepithelial neoplasia; risk factor; loop electrosurgical excision procedure;

    human papillomavirus

    妇科恶性肿瘤是严重危及妇女健康的疾病，WHO在2000年的统计结果显示妇科恶性肿瘤中宫颈癌发病率分别为15.66/10万。宫颈鳞状上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是子宫颈癌发生，由量变到质变的过程，有效控制CIN的发生，早期诊断及时治疗并尽可能减少复发，能降低宫颈癌的发生。本研究探讨了CIN发病的相关危险因素及诊疗方法。

    1   材料与方法

    1.1   一般资料

    选取2005年1~12月因宫颈上皮内瘤变（CIN）于我院行高频电波刀宫颈环状电圈切除术（LEEP）的患者102例作为研究对象。102例患者，年龄22岁～58岁，平均36.6岁。孕次0～11次，平均2.7次，产次 0～7次，平均1.6次。其中CINⅠ54例，CINⅡ29例，CINⅢ19例。

    1.2   方   法

    1.2.1   疾病相关危险因素分析

    用回顾性定群研究方法、门诊现场问询的方式，对行LEEP术的患者进行问卷调查。其中包括102例CIN患者和98例慢性宫颈炎患者。所有病例兼具阴道镜下宫颈活检和LEEP术后两次病检结果，取其诊断级别较高者作为最后诊断。调查影响宫颈病变的相关危险因素：年龄、程度、性活动开始年龄、性伴数、性伴多性、性生活防护、家庭状况、个人经济状况、近5年内 性传播疾病（STD）病史、接受免疫抑制剂、吸烟、吸毒、口服避孕药、流产次数、分娩方式、产次、卫生状况。

    1.2.2   HPV-HCⅡ检测

    所有102例CIN患者于LEEP术前行HPV-HCⅡ检测，阳性者LEEP术后3个月再次检测。HPV-DNA检测药盒为美国Digene公司生产，采用HCⅡ法，检测16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等13种高危型HPV-DNA。

    1.2.3   LEEP术

    由专人施行。先在病灶外2mm、深度20mm，切除内圈。再在切缘外2mm切除外圈，两圈组织分别送检。术后追踪随访6～18个月，术后每3个月做一次宫颈细胞学检查及阴道镜检查，若可疑时行阴道镜下定点活检。

    1.3   统计学分析

    采用SPSS813.0统计软件进行Logistic 回归分析和χ2检验。

    2   结   果

    2.1   CIN 相关危险因素

    2.1.1   单因素非条件Logistic回归分析

    与CIN发生和发展相关的危险因素有统计学意义的有：年龄、教育程度、性生活开始年龄、性伴数、性伴多性、无性生活防护、近5年STD感染、流产次数、口服避孕药（P<0.05）。教育程度的提高，性生活开始年龄的推迟，性生活防护使CIN风险降低。见表1。

    2.1.2   多因素非条件Logistic回归分析

    将单因素分析有统计学意义的变量纳入回归模型，进行多因素非条件Logistic分析。多因素分析发现年龄、近5年STD感染、无性生活防护和性伴的多性是CIN的独立的危险因素。见表2。

    2.2   LEEP术与阴道镜下活检两次病理结果比较

    在102例CIN患者中，LEEP术病检结果较阴道镜活检结果轻者42例（占41.2%），与阴道镜活检结果相同者25例，占24.5%；较阴道镜结果重者35例，占34.3%。见表3。

    2.3   研究组高危型HPV感染情况

    研究组102例患者，LEEP术前行HPV-HCⅡ检测，阳性率为61.76%，其中CINⅡ、Ⅲ组高危型HPV感染率明显高于CINⅠ（χ2=14.58，P<0.01）。CINⅡ、Ⅲ组之间差异无显著性（P>0.05）。对于术前HPV-HCⅡ检测阳性者，LEEP术后3个月再次行HPV-HCⅡ检测，术后持续阳性率在三组中差异无显著性。见表4。

    2.4   术后随访

    本组LEEP术治愈率为96.1%(98/102)。病变残留者4 例(3.7%)，随访6个月，2例活检仍有CIN病变存在，行第2次LEEP术，术后随访未见异常。随访期间有6例重度CIN患者坚决要求行子宫全切术。有8例术后活检仍有CIN 病变存在。2例行全子宫切除术，6 例行第二次LEEP术，随访至今无复发。

    3   讨   论

    3.1   加强宣教，防治下生殖道感染，减少CIN发生

    性行为是公认的CIN的主要危险因素。本人或性伴侣的性生活混乱、性交过早使CIN的风险增加，而性生活的防护明显降低CIN发病。本研究的结论与国内外相似。单因素分析显示口服避孕药与CIN的发病呈正相关，推测可能是长期服用避孕药减少了性生活时防护,增加了接触性感染的机会。高学历人群的CIN风险降低应该归功于自我保健的知识和意识的提高。所以医务工作者有义务加强宣教，使女性在日常生活中注意自我保护，早期发现和宫颈癌前病变，从而减少宫颈癌的发生。

    下生殖道的感染是妇科门诊极为常见的疾病。本研究显示，近5年内患STD与CIN有较高的相关危险性。因此，重视下生殖道感染，积极预防和干预外阴、阴道炎症和宫颈的慢性炎症是一项对CIN和宫颈癌发生过程进行干预的有效措施。

    3.2   LEEP术是诊断和治疗CIN的有效办法

    LEEP 已成为评估和治疗宫颈癌前病变的主要方法。本组病例中41.2%的病例LEEP术后病理诊断较阴道镜活检病变程度减轻，表明部分病灶已在阴道镜下被切除，从而使术后慢性宫颈炎明显增多；但同时有34.3%的病例病变程度加重，是由于随着CIN级别的升高，病变范围也较广，而且颈管内的病变也使阴道镜下活检也有一定的局限性。本组资料中LEEP术的治愈率达96.1%，与毕蕙的资料相似[1]。有6例CINⅡ～Ⅲ患者，因思想顾虑LEEP术后要求进一步行全子宫切除术，术后病理未发现异常，进一步说明LEEP是CIN理想的治疗方法。

    目前争论较多的是LEEP术后病灶残留和复发问题。本组资料中有4例切缘阳性，随访6个月后2例患者因病变持续存在而再次行LEEP术，随访至今无异常。另外1例要求行子宫切除，术后病理未发现有残留病灶。切缘阳性并不意味着必须手术。有研究显示，阳性切缘的患者病灶残留或复发的可能性为25%～50%，至少有50%的切缘阳性的患者可能不需要第二次手术[2]。而阴性切缘也仍有5%～35%的患者会出现病变持续存在、复发甚至发展为浸润癌[3]。

    3.3   高危型HPV病毒检测对LEEP术后随访有

    指导意义

    目前几乎所有的流行病学调查与生物学资料都证明：高危型HPV 感染是宫颈癌及癌前病变发病的主要条件。本资料显示，CINⅡ～Ⅲ级中高危型HPV感染率要明显高于CINⅠ级，证实了高危型HPV与重度CIN有关[4，5]。高危型HPV感染与LEEP术后CIN患者的预后的关系近年来越来越受到重视，本资料中所有复发病例HPV检测均为阳性，Houfflin等[3]和Lin等[6]认为，在预测CIN残留或复发时，术后检测HPV比术前检测更有价值。Cecchini等[7]在研究中提出 LEEP术后HPV持续阳性是CIN复发的高危因素，CIN病灶的残留和复发与患者年龄、术前病变程度无关。本资料显示术后HPV的持续阳性率与术前CIN病变程度无关，提示即使术前宫颈病变较轻，若高危型HPV阳性，术后仍需随访HPV，若持续阳性，需警惕病变残留或复发，甚至恶化。

【文献】
  [1] 毕蕙, 廉玉茹, 李克敏. CINⅡ～ⅢLEEP治疗后随访情况分析[J]. 实用妇产科杂志, 2006, 22(1):37-39.

[2] Jain S,Tseng CJ, Homg SG, et al. Negative predictive value of human papillomavirus test following conization of the cervix uteri[J]. Gynecol Oncol, 2001, 82(1):177-180.

[3] Houfflin DV, Collinet P, Vinatier D, et al. Value of human papillomavirus testing after conization by loop electrosurgical excision for high-grade squamous intraepithelial lesions[J]. Gynecol Oncol, 2003, 90(3):587-592.

[4] Ho GY, Kadish AS, Burk RD, et al. HPV 16 and cigarette smoking as risk factors for high-grade cervical intraepithelial neoplasia[J]. Int J Cancer, 1998, 78(3):281-285.

[5] 钱德英, 岑坚敏, 王丁, 等. 高危型人乳头状瘤病毒DNA检测与细胞学联合检查对子宫颈癌前病变筛查的研究[J]. 中华妇产科杂志, 2006, 41(1):34-37.

[6] Lin CT, Tsenq CJ, Lai CH, et al. Value of human papillomavirus deoxyribonucleic acid testing after conization in the prediction of residual disease in the subsequent hysterectomy specimen[J]. Am J Obstet Gynecol, 2001, 184(5):940-945.

[7] Cecchini S,Carozzi F,Confortini M, et al. Persistent human papilloma virus infection as an indicator of risk of recurrence of high-grade cervical intraepithelial neoplasia treated by the loop electrosurgical excision procedure[J]. Tumori, 2004, 90(2):225-228.