61例复发性胃癌的再手术治疗分析
作者：杨大明，徐幼龙，张世统，吴敏
【摘要】 目的］ 评估复发性胃癌再次手术的价值。［方法］ 回顾性分析上海市长宁区中心1991年1月至2004年1月收治的61例复发性胃癌手术治疗和随访资料。 ［结果］ 61例患者18例行手术切除，14例行短路手术，29例行探腹术。18例手术切除组中根治性切除11例，姑息性切除7例。 ［结论］ 复发性胃癌能否再次手术切除取决于复发部位，手术切除需慎重，复发胃癌较局限的患者宜再次手术治疗。
【关键词】 胃肿瘤 复发部位 外
Abstract: ［Purpose］ To evaluate the clinical value of re-operation on patients with recurrent gastric carcinoma. ［Methods］ Operation and periodical follow-up data of 61 cases undergoing re-operation for recurrent gastric carcinoma from January 1991 to January 2004 in center hospital of Changning, Shanghai city were studied retrospectively. ［Results］ Of all patients, resection was performed in 18 patients, 11 of them underwent radical resection and the others(7 patients) underwent palliation resection. Bypass with gastrojejunostomy was performed in 14 patients and laparotomy in 29 patients. ［Conclusion］ Whether the recurrent gastric carcinoma can be resected or not depends upon the location of recurrence in patients. The patients with local recurrent gastric carcinoma should be undergo re-operation.
Key words: gastric neoplasms; recurrence; surgery
胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，术后复发率高。陈峻青等[1]统计胃癌根治术后有半数以上病人残胃局部复发或远处转移。复发性胃癌是指胃癌经外科手术后残胃复发的癌。复发性胃癌的生物学特点比较复杂，早期无特异性临床表现，在各种影像学检查中不易与术后改变相区别，早期诊断困难，给外科治疗带来很大困难[2，3]。我院自1991年1月至2004年1月收治61例复发性胃癌行再次手术，现就手术治疗情况进行分析。
1 材料与方法
1.1 一般资料
61例复发性胃癌患者中男性39例，女性22例；年龄33～76岁，平均年龄57.6岁。就诊时临床表现中上腹胀痛43例，呕血、黑便16例，纳差、消瘦18例，腹块9例，梗阻5例。手术前均经胃镜检查和病理活检证实为腺癌。钡餐检查提示残胃吻合口附近狭窄、充盈缺损或黏膜紊乱。上腹CT提示残胃手术野有实质性占位，未发现远处转移。
1.2 首次手术情况
胃窦部癌28例，胃小弯癌17例，胃体部11例，胃底贲门部癌5例。早期胃癌4例， 进展期胃癌57例。行远端切除39例（毕Ⅰ式23例，毕Ⅱ式16例），近端切除17例，全胃切除5例。组织学类型：高、中分化腺癌16例，低分化腺癌25例，黏液腺癌11例，印戒细胞癌9例。
1.3 复发部位与时间
胃十二指肠吻合口复发17例，胃空肠吻合口复发15例，食管胃吻合口复发8例，残胃壁复发4例，残胃周围手术野复发17例。手术后1年内复发21例，1~3年内复发26例，3~5年复发11例，5年以上复发3例。
1.4 再手术方式
61例复发患者中18例行手术切除，14例行短路手术，29例行探腹术。18例手术切除组中根治性切除11例，姑息性全胃切除7例。
2 结 果
2.1 术中情况
18例手术切除的病例中11例均达到肉眼无残留，7例虽估计达不到根治，但因出血、梗阻原因行姑息性全胃切除。有17例为残胃周围复发，侵犯肝十二指肠韧带及后腹膜，无1例达到肉眼根治。有后腹膜、盆腔远处广泛转移者，估计无法达到肉眼根治者，均不做姑息性全胃切除。
2.2 术后并发症
术后出现晚期吻合口瘘1例，肺部感染1例，尿路感染3例，顽固性腹水2例，胸腔反应性积液3例，不完全肠梗阻2例，以上均经保守痊愈。
2.3 随访结果
术后随访57例，随访率93％。全组再次手术切除后第1、3年生存率为40.4％、19.3％。11例根治性切除患者平均生存时间23个月；7例姑息性切除患者平均生存时间9.6个月；未切除者1例生存18个月，1例生存13个月，其余均于1年内死亡，平均生存时间3.4个月。
3 讨 论
由于胃具有丰富的血运和淋巴引流，胃癌术后的复发率高于肠道肿瘤，复发性胃癌虽经多种治疗，其总的生存期只有8.7个月[1，3]。复发因素有：①胃切除范围不够是造成切端癌残留的直接原因。对进展期胃癌的生物学特性不够了解，对进展期胃体上部癌只做近端胃大部切除，或对胃体下部癌行毕Ⅰ手术。笔者认为对胃癌行远端切除时，尽量行毕Ⅱ式术，既能保证切缘阴性，复发时再切除的概率也高。②胃周清扫范围不够：没有实行规范的D2淋巴清扫手术。③胃腔内有多个原发灶：有些早期亚临床病灶手术时容易忽视。④术中无瘤观念不强造成医源性腹膜转移，⑤少数病例第一次手术误为良性病变行胃大部切除[4]。
复发胃癌的治疗较为棘手。临床上发现时大多处于晚期，且往往以某一复发类型为主，并存其它复发类型。因此单靠手术已无济于事，需要采取综合治疗。日本报道切除复发胃癌374例，占同期初发胃癌的0.94％[5]，笔者切除18例，占同期初发病例1.03％。
残胃局部复发是手术治疗的适应证，排除远处转移应争取根治性全胃切除，包括切除吻合口附近10cm空肠和系膜内淋巴结。必要时联合脾脏和胰腺体尾部切除。距离首次手术时间越长，且首次手术方式为毕Ⅱ式者，再次手术切除几率越大。
对于胃周局部复发、淋巴结复发、肝转移和腹膜转移者，此类病人往往已出现黄疸、梗阻、腹水、消瘦等多发转移表现，已经没有手术条件[6，7]。
因此对于初次胃癌手术切除范围要充分，进展期体上部胃癌宜行全胃切除，胃体下部癌宜行毕Ⅱ式手术；首次胃癌根治手术后要定期检查胃镜，以早期发现复发胃癌；复发胃癌再次手术宜慎重，对首次为毕Ⅱ式残胃复发，无远处转移者可考虑再次手术；复发胃癌大都要采取综合治疗，化疗仍是复发胃癌的主要治疗手段[8，9]。
【】
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