大剂量131I对分化型甲状腺癌患者术后剩余甲状腺组织的去除治疗

【摘要】  　　［目的］ 探讨131I对分化型甲状腺癌患者术后剩余甲状腺组织的去除剂量及去除治疗效果。［方法］ 分化型甲状腺癌患者55例，根据131I全身显像及99mTcO4-甲状腺扫描的情况，具有一叶或一叶以上的残留甲状腺组织，给予3.7GBq~4.44GBq；具有一叶以下的残留甲状腺组织，给予2.96GBq~3.7GBq；伴有甲状腺外转移（如肺、骨、颈部淋巴结等）则常规给予3.7GBq后3个月，再行大剂量131I治疗转移灶。［结果］ 大部分患者1次大剂量131I就可以达到去除治疗的效果。对于一叶或一叶以上的剩余甲状腺较多的或者伴有甲状腺外转移的患者，则1次131I去除治疗的效果稍差，需接受第2次去除治疗。采用131I 2.96GBq~3.7GBq平均剂量为3.7GBq作为去除剂量，完全去除率为85.5%。［结论］ 剩余甲状腺量、有无甲状腺外的转移、剩余甲状腺吸131I率是影响去除治疗效果的重要因素。131I去除治疗后定期监测血HTG变化是判断DTC患者有无复发或转移及评价131I治疗效果的重要指标。

【关键词】  甲状腺肿瘤　碘放射性同位素　放射疗法

　　Abstract: ［Purpose］ To explore the dose and effect of 131I ablation for the remnant thyroid tissue ablation in patients with differentiated thyroid carcinoma postoperation. ［Methods］ Fifty-five cases with differentiated thyroid carcinoma with remnant thyroid tissue postoperation  detected by 131I whole-body scan and 99mTcO4-thyroid scan.  Those remnant underwent 131I 3.7GBq to 4.44GBq, those remnant less than 1 lole 2.96GBq to 3.7GBq, and those with metastasis beyond thyroid (such as lung, bone, cervical lymph node, etc) generally underwent 3.7 GBq and the metastatic lesions were treated with high dose 131I after three months. ［Results］ Most of patients could achieved the ablated effect with high dose 131I only for one time. The effect of ablation was worse in  the patients with remnant thyroid tissue more than 1 lose or with metastasis beyond thyroid, they  needed the second remnant ablation. The ablated effect was 85.5 percent with 131I dose of 2.96GBq to 3.7GBq, 3.7GBq in average. ［Conclusion］ The volume of remnant thyroid, metastasis beyond thyroid, and rate of remnant thyroid radioiodine uptaken are the important influent factors on the ablation effect. Regularly checking the HTG after radioiodine ablation is an important index for recurrence or metastasis and for evaluating the effect of 131I  ablation.

    Key words: thyroid neoplasms; iodine istopes; radiotherapy

    放射性131碘（131I）已被常规地应用于甲状腺癌患者术后剩余甲状腺组织的去除治疗。用131I去除分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)患者术后剩余甲状腺组织，可以消除隐匿在残留甲状腺组织中的微小DTC病灶，降低DTC复发和转移的可能性[1]。但是，去除剩余甲状腺组织的131I的用量多少为合适，去除效果如何，目前学者们仍意见不一。本文了我科55例甲状腺癌术后患者用大剂量131I来去除剩余甲状腺组织，现报告如下。

  　    1.1   临床资料

    2003年8月至2006年7月在我院住院治疗的DTC患者55例。其中，男性13例，女性42例，年龄22岁~69岁，平均年龄42.6岁。均在我院外科行甲状腺癌的甲状腺全切或大部分切除术，手术病理证实为甲状腺癌的患者。其中，乳头状癌34例，滤泡癌21例。手术后接受1次131I去除剩余甲状腺组织治疗的患者47例，接受2次或2次以上的131I去除治疗的有8例，进行甲状腺癌转移灶的131I治疗的36例。

    1.2   方   法

    1.2.1   显像及检测仪器

    采用美国GE公司生产的Millium VG5 with Hawkeye SPECT系统进行核素扫描诊断。甲状腺激素水平测定采用BAYER ACS180PLUS全自动免疫分析系统及配套TT3、TT4、FT3、FT4、TSH试剂，甲状腺免疫三项测定采用DPC IMMULITE全自动酶免疫发光分析仪以及配套TG、TG-Ab、TPO-Ab试剂。

    1.2.2   治疗前准备

    患者131I治疗前均停服甲状腺素类药物及戒碘食物4周。并常规行X线胸片检查，外周血象检查，肝、肾功能检查，甲状腺激素水平（T3、T4、FT3、FT4、STSH）、甲状腺免疫三项（TGA、TPO、HTG），甲状腺吸131碘率测定，甲状腺扫描（99mTcO4ˉ及131I），131I全身显像。服131I前2天开始服用强的松片（10mg/次，3次/d），服用1周。服131I当天，咀嚼维生素C片，以刺激唾液腺的分泌，防止放射性腮腺炎的发生。若出现心跳加快或消化道反应、全身反应等，则对症处理。

    1.2.3   剂   量

    131I全身显像及99mTcO4ˉ甲状腺扫描均提示具有一叶以下的残留甲状腺组织，给予3.7GBq~4.44 GBq；具有一叶或一叶以上的残留甲状腺组织，伴有甲状腺外转移（如肺、骨、颈部淋巴结等），则常规给予131I3.7GBq后3个月，再行大剂量131I治疗转移灶。

    1.3   131I去除残留甲状腺组织的治疗效果判断

    甲状腺扫描（99mTcO4ˉ）未见甲状腺显影，131I全身显像亦未见甲状腺显影视为完全去除剩余甲状腺，否则为部分去除。

    1.4   随   访

    服用大剂量131I去除甲状腺Ca术后剩余甲状腺组织后3个月~6个月复查血常规，131I全身显像及甲状腺功能五项，甲状腺免疫三项。

    1.5   统计学分析

    数据以x±s表示，均数间比较采用χ2检验。

    2   结   果

    2.1   对DTC患者术后剩余甲状腺组织的去除效果

    大剂量131I对DTC患者术后剩余甲状腺组织的去除效果。见表1。85.5%的甲状腺癌术后患者1次大剂量131I就可以达到完全去除剩余甲状腺组织的效果。其中，剩余甲状腺组织只有一叶以下的甲状腺癌术后患者，完全去除率为91.3%。对于一叶或一叶以上的或伴有甲状腺外转移的患者，则1次131I去除的效果稍差，只有55.6%的患者达到完全去除，44.4%的患者需接受第2次131I去除治疗。

    2.2   治疗前后血甲状腺球蛋白（HTG）含量变化

    甲状腺癌患者131I去除治疗前后常规进行HTG的测定（正常值<55ng/ml）。大剂量131I去除治疗前后血HTG含量变化；无甲状腺外转移组治疗前后为44.23±33.66ng/ml，40.33±28.85ng/ml；甲状腺外转移组分别为257.66±84.53ng/ml，78.85±52.56ng/ml。有甲状腺外转移的患者血HTG水平明显比无甲状腺外转移的患者高（P<0.01）。表明甲状腺外转移患者的HTG合成与分泌增多。131I去除治疗后，HTG明显下降（P<0.01）。

    3   讨   论

    甲状腺癌是内分泌系统常见的恶性肿瘤，分化型甲状腺癌起源于甲状腺滤泡上皮细胞，约占甲状腺恶性肿瘤的80%[2]。目前DTC的最佳治疗方案为：外科手术近全切除+131I去除甲状腺癌术后残留组织或甲状腺癌转移灶+甲状腺激素替代治疗。DTC具有多中心病灶，隐匿癌的发生率较高。据报道，甲状腺癌术后剩余甲状腺中隐匿癌的发生率高达62.5%[3]。用131I去除甲状腺癌术后剩余甲状腺组织可去除隐匿性病灶而降低甲状腺癌的复发率。

    对131I去除甲状腺癌术后剩余甲状腺组织的剂量，目前学者们观点不一。主张小剂量555MBq~1.85GBq去除剩余甲状腺的学者认为可减低病人与工作人员的辐射，减少不必要的辐射损伤，无须住院和隔离。但是其缺点是清甲不彻底及在以后治疗中恶性细胞碘结合率的降低，彻底去除更为困难[4]。也有学者建议应用5.55GBq 或更高剂量的131I[5]。我们认为，当甲状腺全切或剩余甲状腺小于一叶，并且无甲状腺外转移，摄碘功能良好时,采用2.96GBq～3.7GBq；对于甲状腺全切或次全切伴有颈部转移灶，剩余甲状腺一叶或一叶以上者，则给予3.7GBq～4.44GBq；给予大剂量的131I清甲治疗时,剩余甲状腺可发生“顿抑”现象[6]，易误认为剩余甲状腺被清除,这一点应与去除治疗成功相区别。

    本研究结果表明，大剂量131I去除效果是肯定的。采用平均剂量为3.7GBq的131I作为去除剂量，总的去除效果为85.5%。其中，一叶或一叶以上，或伴有甲状腺外转移的去除效果为55.6%。一叶以下的去除效果为91.3%。44.4%的一叶或一叶以上残留，或伴有甲状腺外转移的患者需要接受2次131I去除治疗。表明剩余甲状腺的多少及有无甲状腺外的转移是影响去除治疗效果的重要因素。另一方面，剩余甲状腺吸131I率的高低也对去除治疗的效果有一定的影响。吸131I率高，去除治疗效果好，吸131I率低，去除效果差。因此，在给予131I去除剂量时，应充分考虑上述因素。如果吸131I率低，我们采用口服维甲酸胶囊的办法来促进甲状腺癌细胞的诱导再分化[7]，提高甲状腺的吸131I率，从而提高治疗效果。

    由于剩余甲状腺组织的多少是影响清甲效果的重要因素，因此建议手术治疗应以甲状腺全切为首选,单纯肿块切除的手术方法尽量少采用。

    本研究结果表明，有甲状腺外转移的患者HTG合成与分泌增多，131I去除治疗后，HTG明显下降。表明HTG水平不仅可以帮助临床判断有无复发或转移，而且还可以评估131I治疗效果。定期监测血清HTG变化是判断DTC患者有无复发或转移及判断疗效的可靠而且方便的方法。

    综上所述，大剂量131I对DTC患者术后剩余甲状腺组织的去除治疗效果令人满意。剩余甲状腺的多少、有无甲状腺外的转移、剩余甲状腺吸131I率的高低是影响去除治疗效果的重要因素。在给予131I去除剂量时，应充分考虑上述因素。131I去除治疗后定期监测血HTG变化是判断DTC患者有无复发或转移及评价131I治疗效果的重要指标。

【参考文献】
  　　 [1] 中华医学会. 临床技术操作规范核医学分册[M]. 北京：人民军医出版社, 2004.178-181.

[2] 吴真, 杜学亮, 吴靖川, 等. 血清HTg RIA 对分化型甲状腺癌131I治疗后随访的评价[J]. 放射免疫学杂志, 2004, 17（4）：301.

[3] 徐惠珍. 分化型甲状腺癌的外科治疗[J]. 华西医科大学学报, 1989, 20（1）：112-114.

[4] Bal CS,Kumar A, Pant GS. Radioiodine dose for remnant ablation in differentiated thyroid carcinoma: a randomized clinical trial in 509 patients[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2004, 89(4):1666-1673.

[5] Ramanna L,Waxman AD, Brachman MB, et al. Evaluation of low-dose ablation therapy in postsurgical thyroid cancer patients[J]. Clin Nucl Med,1985,10(11):791-795.

[6] 季鸿, 朱瑞森, 余永利, 等. 甲状腺癌术后131I首次清除剩余甲状腺疗效分析[J]. 中华核医学杂志, 2001, 21（2）：91-92.

[7] 匡安仁. 维甲酸诱导再分化治疗分化型甲状腺癌[J]. 中华核医学杂志, 2001, 21（2）：125-126.