Ⅱ期乳癌术后胸壁电子束弧形照射临床观察

            作者：王迎选, 刚颖, 吴殿久, 何昌秀, 崔书祥, 王所亭

【摘要】  　　目的 分析应用束弧形照射技术对Ⅱ期乳癌根治术后放疗的临床效果。方法 对87例接受了乳癌改良根治术后的Ⅱ期患者实施了术后放疗。靶区为患侧锁骨上、下淋巴引流区、腋窝、胸壁（包括手术疤痕），肿瘤位于内侧象限者，加以内乳区照射。内乳区、胸壁采用电子束弧形照射。结果 全组病例5年存活率为79.5%,5年无瘤存活率为76.4%,腋窝淋巴结阳性率＜20%组5年生存率为84.8%;＞20%组为73.1%(P＜0.001)。结论 ①实施根据胸廓外型和靶区深度调整并转换电子束能量的弧形照射，可以得到理想的靶区剂量分布，改善放疗效果，提高乳癌病人的局部肿瘤控制率，从而改善存活率及生存质量。②腋窝淋巴结阳性率＞20%提示预后较差，对此组病例应予以积极的综合。

【关键词】  乳腺癌　术后放疗　电子束弧形照射

　　Postmastectomy  Electron?beam?rotation  Irradiation   in    Stage   Ⅱ  Breast  Cancer

　　Abstract：Objective   We  review  the   results  with  the  electron?beam?rotation  technique  in  stage  Ⅱ  locally  advanced  breast  cancer  patients.Methods  From  1993  to  2001,87  patients  with  stage  Ⅱ  locally  advanced  breast  cancer  underwent  electron?beam?rotation  irradiation  of  the   chest  wall  and   internal  mammary  lymph  nodes  with  daily  fractions  of  200cGy  per  day  to  40～50  Gy  total  dose  after  modified  radical  mastectomy  and   axillary  lymph  node  dissection.Results  After  a  median  follow?up  of  44  months,  the  5?year  overall  survival  was  79.5%,  disease?free  survival was  76.4% (Kaplen?Meier  analysis). Significant  predictors  of  poor  local  tumor  control  was  involved  axillary  lymph  nodes＞20%, the  5?year  overall  survival  was  73.1% vs  84.8%  with  involved  axillary  lymph  nodes＜20% (P＜0.001).Conclusion  ①In  high?risk  breast  cancer  patients  of  postmastectomy,  irradiation  with  the  electron?beam?rotation   technique  would  obtaind  optimal  radiation  dose  distribution,  it  is   an  effective  therapy  resulting  in   a  5?year  local(chest  wall)  failure  rate  of  6%  and  subsequently  improve  the  survival  rate  and   qulity  of  life.②For  the  patient  with  involved  axillary  lymph  nodes＞20%, intensified  local  therapy  and  combined  treatment  measurment  needs  further  investigation.

　　Key words：Breast  cancer;  Postmastectomy  radiotherapy;  Electron?beam?rotation

　　0  引言
   
　　应用电子束实施乳癌根治术后放疗，是20世纪80年代以来临床广为采用的放疗技术。为了使有胸廓曲度的胸壁照射野靶区剂量均匀、合理分布，我们于1992年开始摸索应用电子束弧形照射技术进行了乳癌改良根治术后胸壁或内乳区+胸壁照射，本文主要分析应用这一技术实施对87例Ⅱ例乳癌改良根治术后放疗的临床观察结果以及局部肿瘤控制率、5年生存率及其影响因素。

　　1  资料与方法

　　1.1  病例资料
   
　　自1993年2月～2001年10月为101例接受了乳癌改良根治术的Ⅱ～ⅢA期（国际抗癌联盟分期法，1997）患者实施了术后放疗，其中Ⅱ期乳癌患者88例，除去1例炎性乳癌，可分析的病例为87例。患者年龄28～67岁（中位46岁）。有90%的患者在术后放疗前后接受了2～8周期化疗。放疗在术后4～32周（中位8周）开始进行，病例资料见表1。

　　1.2  放疗方案
  
　　照射野靶区为患侧锁骨上、下淋巴引流区、腋窝、胸壁（包括手术疤痕），肿瘤位于内侧象限者，加以内乳区照射。内乳区、胸壁采用电子束弧形照射，锁骨上和腋窝区照射野为常规电子束静止照射。采用常规分次照射方法，术后病检无腋窝淋巴结转移者予以靶区剂量4000cGy/4周，有腋窝淋巴结转移者为5000cGy/5周。

　　1.2.1  电子束弧形照射技术  采用ELEKTA  SL?18直线加速器配备的专用电子束限光筒和弧形等中心照射野。

　　表1  87例乳癌临床资料（略）

　　*: 这4例导管内癌的原发肿瘤直径均＞4cm,并有腋窝淋巴结转移,因此也予以了胸壁区的照射

　　1.2.2  弧形照射野的设立  采用电子束的弧形移动照射野[1],内乳区照射根据病人体形采用12或15 MeV电子束。胸壁区（包括锁骨下淋巴引流区，在模拟定位机透视确定与锁骨上区照射野无重叠）。选用4或6 MeV电子束。以上弧形照射范围在模拟定位机下确定，胸壁与内乳区照射野间只需暂停机架旋转，变换能量后继续照射。机架总旋转角度为40°～60°,在模拟定位机下确定照射野范围和弧形照射起始角度后，用5mm厚铅板制成按胸廓外形弯折成形的体表限束器（三级限束器）。

　　1.3  剂量学研究
   
　　采用胶片法作实测，经胶片密度仪处理绘制出剂量曲线图，见图1。研究方法已在另文中叙述［2］。

　　图1  内乳区、胸壁照射野等剂量曲线（略）

　　1.4  随诊观察
   
　　对此组病例的观察时间自手术之日开始，2例失防，随访率98%。全组随诊时间为20～123个月，中位随诊时间为64个月。所有患者在放疗结束后1、3、6个月和1年时来院或在当地复查，其后每年随访一次。

　　1.5  统计方法
   
　　采用Kaplan?Meier法（SPSS10.0）5年存活率、5年无瘤存活率，Log?Rank法检验。

　　2  结果

　　2.1  早期放射反应
   
　　全部病人顺利完成放疗，接受照射剂量4000cGy者可见照射野分布均匀之Ⅰ度放射反应；5000cGy者大部分腋前线部位皮肤呈Ⅱ度放射反应，无Ⅲ度放射性皮肤反应。

　　2.2  晚期放射反应
   
　　全组病例在随诊观察期间无一例出现心包积液、充血性心衰。在复查时见胸壁照射野区域内有程度不等的毛细血管扩张、皮肤萎缩现象，部分患者后一年内感觉患侧上肢和手部肿胀，经对症处理后缓解，无肢体运动、感觉障碍者。87例患者定期复查X光胸片和随访未发现肺纤维化等放射性肺损伤表现。

　　2.3  局部肿瘤复发情况
   
　　有4例患者（6%）在放疗结束后8～61个月出现局部（胸壁、腋窝）肿瘤复发， 复发出现的时间分别为放疗后14、 30、 31、 61个月， 其中2例同时发现肿瘤的远地转移， 2例已经死亡， 2例正在接受挽救性化疗， 仅一例尚未发现远地转移（已观察6个月）。

　　2.4  5年存活率
   
　　全组病例5年存活率为79.5%，5年无瘤存活率为76.4%，见图2。ⅡA、ⅡB的5年存活率分别为95%和72.3% ，这一差异有显著性意义（P＜0.001）。
　　
　　图2  Ⅱ期乳癌术后放疗后无瘤存活时间（月）（略）

　　2.5  腋窝淋巴结转移个数对预后的影响
   
　　全组病例术后病检报告腋窝淋巴结切除数为2～38个，中位12个，为了准确判断淋巴结阳性率对预后的影响，将此组病例按照腋窝淋巴结转移数为淋巴结阳性率＜20%和＞20%二组，前者5年生存率为84.8%;后者为73.1%,有显著性意义（P＜0.001）。

　　3  讨论
   
　　随着综合治疗方案的进展，乳癌治疗效果有了显著的改善。许多研究结果证实术后放疗与化疗、生物治疗结合，有助于消灭胸壁及局部淋巴结内的残存病灶，改善乳腺癌改良根治术后患者的总存活率。美国M.D.Anderson癌症中心报道［3?5］对1031例仅接受化疗未行局部放疗的Ⅰ～Ⅳ期乳癌根治术后病例的观察研究，提示有15%～27%的患者出现肿瘤局部复发，其中肿瘤直径＞3.5cm、腋窝淋巴结阳性≥4个者10年局部肿瘤复发率为20%以上，最常见的复发部位为胸壁和锁骨上区（分别为68%和41%）。对此组病例实施术后胸壁和局部淋巴引流区的放疗可使腋窝淋巴结阳性患者的死亡率下降26%～32%，10年存活率提高9%～10%。笔者曾回顾性分析了我院314例Ⅰ～Ⅲ期乳癌术后放疗后临床观察结果［6］,5年总存活率为53.3%,局部复发率为11.8%,发生肿瘤局部复发的37例中有22例出现在胸壁，特别注意到其中19例未接受胸壁放疗，提示术后胸壁照射的必要性。在此临床观察基础上，笔者对87例Ⅱ期病例实施术后胸壁及区域淋巴结放疗，获得94%局部控制率，5年无瘤存活率为76.4%。认为对经选择病例实施局部淋巴引流区+胸壁放疗，可以获得较好的局部肿瘤控制率。在临床观察分析中发现，腋窝淋巴结阳性数对预后有重要的影响，建议对腋窝淋巴结阳性率＞20%者应该采取积极的放、化疗方案。
   
　　在放疗技术和设备日臻完善时，乳腺癌术后放疗的照射野设计和修饰成为需要在临床实践中不断探讨的问题，目的是获得合理的靶区剂量分布并降低放疗并发症。Gaffney等［7］报道了应用束弧形照射技术对156例Ⅱ～ⅢB期乳癌根治术后患者实施胸壁照射的20年临床观察，其10年局部肿瘤控制率为95%；10年存活率为52%，未出现放射性肺和心脏反应。可以说，应用电子束弧形照射技术作根治术后放疗是适形放疗的一个例证，优点是：（1）根据临床和术后病理检查所确定的照射范围包括了全部“危险”部位，即淋巴引流区、原发肿瘤部位和手术疤痕；（2）内乳区+胸壁的照射野间可变换电子束能量而无空隙，避免了照射野间空白区或重叠区；（3）由于可选择电子束能量而使照射条件个体化，位于胸骨后的内乳淋巴链和胸壁均得到了较合理的剂量分布，心脏和肺脏的受量极低；（4）减少了技师摆位次数。
   
　　应用电子束弧形照射技术需要进一步完善的问题是：根据每位患者术后的胸部轮廓，采用等效材料予以补偿填充，实施根据胸廓外型和靶区深度调整并转换电子束能量的弧形照射，以获得照射野内的均匀剂量分布。

【】
  　　［1］ 胡逸民.电子束旋转照射剂量学［M］.肿瘤放射物.北京:原子能出版社，1999.255?267.

　　[2] 王所亭，王迎选，吴殿久，等.电子线换能旋转放疗方法［J］.癌症,1996,15(4):317.

　　[3] Buchholz A, Katz A, Strom EA, et al. Pathologic tumor size and lymph node status predict for different rates of locoregional recurrence after mastectomy for breast cancer patients treated with neoadjuvant versus adjuvant chemotherapy［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2003,53(4):880?888.

　　[4] Katz A, Strom EA, Buchholz TA, et al.Recursive partitioning analysis of locoregional recurrence patterns following mastectomy:implications for adjuvant irradiation［J］. Int Radiat Oncol Biol Phys， 2001,50(2):397?403.

　　[5] Katz A,Strom EA, Buchholz TA, et al.Locoregional recurrence patterns after mastectomy and doxorubicin?based chemotherapy:implications for postoperative irradiation［J］.J Clin Oncol, 2000,18(15):2817?2827.

　　[6] 曹京旭,王迎选, 刚颖,等.314例乳癌根治术后电子束照射临床分析［J］.中华放射肿瘤学杂志,1995,4(2):88?90.

　　[7] Gaffney DK, Leavitt DD, Tsodikov A, et al.Electron arc irradiation of the postmastectomy chest wall with CT treatment planning:20?year experience［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2001,51(4):994?1001.