初治鼻咽癌调强适形放疗近期临床观察

【摘要】  目的 研究调强放射（IMRT）对初治鼻咽癌的疗效以及对正常组织的保护和毒性反应。方法 对24例鼻咽癌初治患者鼻咽和全颈及锁骨上全程实施IMRT，肿瘤靶区授予处方剂量68～70Gy。对于Ⅲ和Ⅳ期患者，在IMRT同时，结合患者淋巴结转移及一般情况给予PDD+5?Fu±THP?ADM方案化疗1～2周期。结果 治疗计划结果显示,覆盖鼻咽GTV1 D95的平均剂量为70.48Gy，GTV1 V95的平均体积为98.46%；靶区内GTV1、GTV2、CTV1和CTV2的平均剂量分别为70.48Gy、66.98Gy、60.10Gy和51.18Gy。本组有2例、16例、5例和1例患者分别出现0、1、2和3级的皮肤急性放射性反应；有4例、6例、13例和1例患者分别出现1、2、3和4级的口腔粘膜急性放射性反应；其中1例合并联合化疗患者因严重口腔粘膜炎中断放疗1周。其他合并化疗患者在化疗后均出现不同程度的骨髓抑制，经对症处理均未影响正常放射治疗。本组患者中位随访期13个月。无1例出现局部复发或远处转移。结论 IMRT在初治早期或晚期鼻咽癌病例均可获得理想的剂量分布，正常组织得到很好的保护，毒副反应可以耐受，临床疗效令人满意。

【关键词】  鼻咽肿瘤/放射疗法 调强放射治疗 化学治疗 预后

　　0  引言
   
　　调强适形放射治疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）是近年来的一项先进的精确放疗技术，被认为是21世纪放射治疗学发展的方向。它使鼻咽癌肿瘤靶区剂量提高的同时降低周围正常组织及重要器官的受量成为可能。我院自2003年12月开始在初治鼻咽癌中实施全程调强放射治疗，现将24例患者近期临床观察如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  2003年12月～2004年10月收治经鼻咽活检和CT/MRI诊断为鼻咽癌患者24例。男性17例，女性7例，男女之比为2.43∶1。年龄23～64岁,中位年龄41.5岁。KPS≥80，全部标本经病理活检均为低分化鳞癌。本组24例初治鼻咽癌患者的临床分期按1992年福州分期的标准,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期分别为1、5、10和8例；T1、T2、T3、和T4患者分别为4、7、7和6例；N0、N1、N2和N3患者分别为3、9、9和3例。T、N分布情况见表1。病变侵犯鼻腔2例，上颌窦1例，筛窦1例，蝶窦3例，海绵窦3例和颅底11例。

　　表1  24例患者T、N分布情况（略）

　　1.2  治疗方法  全部患者均接受根治性外照射，鼻咽和全颈及锁骨上全程实施IMRT，肿瘤靶区授予处方剂量68～70Gy。实际总剂量平均69.82Gy，原发灶靶区分次剂量为2.18Gy，5次/周。对于Ⅲ和Ⅳ期患者，在IMRT同时，结合患者淋巴结转移及一般情况给予PDD+5?Fu±THP?ADM方案化疗1～2周期，间隔4周。

　　1.3  靶区界定  按ICRU 50号及62号文件标准勾画靶区，鼻咽亚临床灶设置2个CTV。GTV根据CT/MRI显示的肿瘤影像边界勾画；CTV1=GTV+5～10mm及全鼻咽腔、茎突前间隙；CTV2=GTV+CTV1+5～10mm及鼻腔后1/3、上颌窦后1/3、全颈淋巴结预防区等常规放疗应该覆盖的靶区。PTV由逆向计划系统根据不确定因素生成。邻近敏感器官结构的勾画包括:晶体、视神经、垂体、腮腺、颞颌关节、脑干、脊髓和大脑颞叶等。

　　1.4  调强放疗的准备与实施方法  我们在Varian的EKLICPS计划系统上设计鼻咽癌的调强治疗计划。从计划系统的优化结果看，后7野的方案较前7野的要稍好，但是后野方案受到体膜固定架以及治疗床边框的影响，前者可以绘制进人体外轮廓加以解决，而后者由于每次摆位的不完全一致而不能在计划系统内解决，这会带来一定的误差，故采用前7野。

　　1.4.1  体位固定及模拟CT  下颈部、锁骨切线野与上颈、鼻咽调强照射野为头肩一体化调强照射野。所有病例均使用个体化的头肩一体体膜以固定体位，用楔形垫板使下巴仰起，在PHILIPS MX8000CT机作CT模拟，层距2.5～6.5mm，扫描上界从眶上缘上2～3cm到锁骨下3?4cm，以保证所有靶区体积的下缘有2cm以上的余量。

　　1.4.2  靶区勾画及确定  由临床医师MRI画出原发灶的GTV1、阳性淋巴结的GTV2、第一亚临床靶区体积的CTV1、第二临床靶区体积的CTV2等区域。靶区体积定义，根据CT参考MRI确定鼻咽部原发灶，定为GTV1，阳性淋巴结为GTV2，原发灶（GTV1和GTV2）加上5～10mm余量以及全部鼻咽腔、翼腭窝、斜坡、颅底和咽旁间隙为CTV1，上颌窦、鼻腔的后1/3、蝶窦的下半部分、颈部淋巴引流区和锁骨上皆为CTV2。

　　1.4.3  靶区剂量确定及优化  治疗处方考虑到病人的急性反应的耐受能力，把计划分为28+4次，GTV1、GTV2、CTV1、CTV2的处方剂量分别为70Gy、66Gy、60Gy、50Gy。除CTV2外皆是32次，CTV2为28次×1.8Gy。计划设计时除了保证各个治疗体积所需的剂量之外，还要注意正常组织的剂量，尤其是脊髓与脑干的剂量控制在40Gy以内。对于腮腺剂量争取控制在50%体积26Gy以下，以使腮腺功能得充分的保护［1］。调强计划优化时对各个靶区体积作了考虑，脊髓、脑干、腮腺也参加了优化，颅底部有侵犯时晶体也参加优化。颞叶、颞颌关节点、视神经、视交叉等关键器官未参加优化，但在最终决定治疗方案时要加以考虑。

　　1.4.4  计划实施及验证  依据剂量体积直方图（DVH）对靶体积和敏感器官的剂量分布进行评价，同时对每层CT图像的剂量分布进行评价。得到满意剂量分布后确认，到模拟机验证。每一例治疗前均须进行质量控制和质量保证的验证［2］。IMRT治疗计划实施通过60对动态多叶光栅旋转共面照射。

　　1.5  治疗期间的观察和随诊  治疗期间，每周按RTOG/EORTC标准进行急性毒性的评价，记录肿瘤的消退情况。于治疗中及治疗后进行鼻咽纤维镜检查，观察原病变处肿瘤消退情况，同时活检留取标本行病理及相关检查。治疗后一月内复查鼻咽及颈部MRI。

　　2  结果

　　2.1  靶区照射剂量与照射体积  计划结果显示，覆盖鼻咽GTV1 D95的平均剂量为70.48Gy，GTV1 V95的平均体积为98.46%；靶区内GTV1、GTV2、CTV1和CTV2的平均剂量分别为70.48Gy、66.98Gy、60.10Gy和51.18Gy。靶区的不同剂量统计结果见表2。

　　2.2  敏感器官照射剂量与体积  本组24例患者IMRT治疗中敏感器官照射的平均剂量和体积，见表2。

　　表2  靶区体积和各个危及器官的剂量统计结果（略）
　　
　　2.3  IMRT的急性放射反应  按照美国放射治疗肿瘤协作组（radiation therapy oncogy group，RTOG）对急性放射反应评分标准，评价患者治疗结束时出现的口腔粘膜和皮肤急性放射性反应。本组有2例、16例、5例和1例患者分别出现0、1、2和3级的皮肤急性放射性反应；有4例、6例、13例和1例患者分别出现1、2、3和4级的口腔黏膜急性放射性反应；其中1例合并联合化疗患者因严重口腔粘膜炎中断放疗1周。其他合并化疗患者在化疗后均出现不同程度的骨髓抑制，经对症处理均未影响正常放射治疗。

　　2.4  临床近期随访结果  本组患者中位随访期13个月(10～21个月)。局部无进展生存率100%。IMRT结束时，有1例患者出现鼻咽局部肿瘤残留但病理检查结果阴性；全组患者随访至10个月时，无1例出现局部复发或远处转移。

　　3  讨论
   
　　放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方法，靶区所受剂量直接关系到肿瘤的局部控制。由于受到脊髓、脑干等关键器官的剂量限值的影响，传统的双侧对穿野外照射治疗方法，会使双侧腮腺完整地位于高剂量区，因而引起患者的严重口腔干燥。同时在常规放疗在靶区的剂量分布上尚存在一些较难克服的问题，如骨吸收导致颅底剂量偏低［3］，为保护脑干、脊髓，后半程用X线与束同时照射，交界处有冷热点［4］，鼻咽部照射野与颈部切线野上界的剂量重叠会导致不同程度的颅神经损伤［5］等等。这些问题基本上是常规放疗无法解决的，IMRT可以有效地把肿瘤靶区与邻近敏感器官分隔开照射不同的剂量强度，从而达到有效地提高肿瘤控制率和最大限度减少敏感器官的照射剂量［6］。本研究24例患者实施IMRT与同期实施常规放疗的病人相比，肿瘤退缩速度较快，皮肤粘膜反应及口干症状较轻（对照分析另文报道）。
   
　　鼻咽癌放射治疗的疗效与照射靶区覆盖的体积、靶区剂量和靶区内剂量的均匀性等有关。根据鼻咽解剖和鼻咽癌生物学行为的特点，为了达到有效提高GTV的剂量和使亚临床灶与邻近正常组织结构等三层次的结构照射剂量呈梯度递减照射，我们在GTV外设置了2个CTV(CTV1和CTV2)，期望达到有效控制鼻咽病灶和亚临床灶，同时有效减少邻近敏感器官的放射性损伤。IMRT具有有效分隔肿瘤靶区与邻近正常组织器官的不同强度照射优势。本组患者的各敏感器官最大剂量与最大照射体积均低于Emami等［7］提出的正常组织耐受剂量，但有14例患者出现了口腔粘膜炎，究其原因可能是合并PF方案化疗、IMRT照射时每天的分次剂量平均达到2.18Gy，总疗程时间缩短为45d，比常规放射治疗每天分次剂量2Gy、总疗程时间为49d的生物效应要大。但经过加强抗炎治疗后，鼻咽粘膜炎症均可得到控制。IMRT在初治早期或晚期鼻咽癌病例均可获得理想的剂量分布，正常组织得到很好的保护，毒副反应可以耐受，临床疗效令人满意。

【】
  　　［1］ Marc W. Munter，et al. Evaluation Of Salivary Gland Function After Treatment Of Head?And?Neck Tumors With Intensity?Modulated Radiotherapy By Quantitative Pertechnetate Scintigraphy［J］. Int J Radiation Oncology Biol Phys, 2004, 58(1): 175?184.

　　［2］ 邓小武，黄邵敏，钟宁山，等. 调强放射治疗的物理剂量验证［J］. 癌症，2001，20（10）：1092?1094.

　　［3］ Ching?Yeh Hsiung, et al. Attenuation of Radiation Dose by the Skull Base Bone in Patients with Nasopharyngeal Carcinoma: Clinical Importance［J］. Radiology, 2001, 218: 457?463.

　　［4］ Michael K. M. Kam, et al. Intensity?Modulated Radiotherapy In Nasopharyngeal Carcinoma: Dosimetric Advantage Over Conventional Plans And Feasibility Of Dose Escalation［J］. Int J Radiation Oncology Biol Phys, 2003, 56(1): 145?157.

　　［5］ Marc W, Munter, et al. Evaluation Of Salivary Gland Function After Treatment Of Head?And?Neck Tumors With Intensity?Modulated Radiotherapy By Quantitative Pertechnetate Scintigraphy［J］. Int J Radiation Oncology Biol Phys, 2004, 58(1): 175?184.

　　［6］ Bin Steh, Shiao Ywoo, E Brian Bueler.Intensitymodulated radiation therapy(IMRT): a new promising technology in radiationcology［J］. The Oncologist,1999,4:433?442.

　　［7］ Emami B, Lyman J, Brown A, et al. Tolerance of normal tissue to the rapeuticir radiation［J］. Int J Radit Oncol Biol Phys,1991,21:109?122.