乳腺癌根治术硬膜外麻醉中布比卡因的最低有效和最佳浓度的临床研究

                 作者：殷刚，刘义树，余鸣，张曙明，沈七襄

【摘要】  目的 研究布比卡因用于硬膜外麻醉行乳腺癌根治手术时的最低有效浓度和最佳浓度。方法 ASAⅠ～Ⅱ级择期拟行乳腺癌根治术的病人75例，T2～3穿刺，向头端置管3.5～4cm。布比卡因浓度用序贯方法配制，浓度从0.20%～0.07%，试验剂量均为5ml，观察5min，确认导管在硬膜外腔后，给予相应浓度的布比卡因20～25ml，用针刺法观察镇痛效果和麻醉平面。术中常规给氧、监测血压、心率、氧饱和度、呼吸及血气等。结果 在乳腺癌根治术硬膜外麻醉中布比卡因的最低有效浓度即EC50为0.09%。其95%置信区间为0.087%～0.098%。最佳浓度为0.14%。结论 乳腺癌根治术胸段硬膜外麻醉中采用布比卡因最佳浓度0.14%，(25±5)ml。可获得安全、有效的麻醉效果。

【关键词】  布比卡因； 乳腺癌根治术； 硬膜外麻醉； 最低有效浓度； 最佳有效浓度

    The Minimal and Optimal Concentration of Bupivacaine for Epidural Anesthesia in Mastectomy

    Key words：Bupivacaine； Mastectomy； Epidural anesthesia； Concentration

    高位硬膜外麻醉广泛用于乳腺癌根治手术，但局麻药对呼吸及循环的抑制一直为临床所关注，有人将0.25%的布比卡因作为低浓度用于乳腺癌根治术中[1]，实际上对乳腺癌根治术硬膜外麻醉中布比卡因的最低有效和最佳浓度未见报道。我们用序贯法测定布比卡因的最低有效浓度（EC50）和最佳浓度，现报告如下：

    1  材料和方法

    1.1  术前准备  我们选择2005年2月～2005年9月在我科手术、ASAⅠ～Ⅱ级择期乳腺癌根治术病人75例，均为女性，年龄23～84（中位年龄：47.62±10.51）岁，体重43～73（55.54±5.01）kg，入室前30min均常规肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g，入室后建立静脉通道，输平衡液300～500ml，测无创血压（NIBP）、心率（HR）、氧饱和度（SPO2）作为基础值；取右侧卧位，T2～3硬膜外穿刺，向头端置管3.5～4.0cm，平卧位后常规鼻导管给氧。

    1.2  麻醉药品  所用药品为上海禾丰制药有限公司生产。每毫升含布比卡因7.5mg，由专人用1ml注射器抽取所需浓度的药量注入20ml注射器内，再用生理盐水稀释至20ml备用（如所需0.14%浓度，取0.75%布比卡因3.74ml含28.05mg稀释至20ml）。

    1.3  方法  ①序贯法［2］：布比卡因从0.20%开始，先经硬膜外导管注入试验量5ml，观察5min，确认导管在硬膜外腔后，再注0.20%布比卡因15ml，用针刺法测定麻醉平面，15min后未能达到预期平面者再追加5～10ml，麻醉间隔45～70min追加5～15ml。术中以切皮、电灼时病人的表情和主诉来判断镇痛效果。有效者，下1例病人将浓度下调0.01%，无效者，下1例病人的浓度上调0.01%，如此直至出现无镇痛的浓度；②除用Dixon和Massey法EC50外，在序贯法测定的最低阻滞浓度基础上将布比卡因浓度上调0.01%，每种浓度观察10例；③麻醉效果评定（改良式VAS）：0分：术中全程无痛、无皱眉；1分：切皮或电灼偶有皱眉，但未诉痛；2分：有时皱眉或一过性轻微疼痛；3分：某一步骤或某一部位诉疼痛，但能忍受；4分：时有诉痛，尤其在电灼时，加少量局麻药或镇痛剂方能完成手术；5分：多次诉痛难耐，需改浓度或改麻醉。0～1分为优秀，2分为良好，3分尚可，4分欠佳，5分失败；≤3分为有效，5分为无效；④最佳浓度的确定：在EC95浓度的基础上，将布比卡因浓度按0.01%逐步上调，当0～1分的比例增高的同时，副作用的发生也明显增加时，其下一个阶梯浓度为最佳浓度；⑤麻醉无效的补救措施：一旦病人出现VAS评分4～5分立即加用芬太尼0.05mg或咪哒唑仑1～2mg  iv，或/和从硬膜外腔注入0.15%的布比卡因10～15ml以改善麻醉效果完成手术。

    1.4  观察记录指标  入室后、给药后、追加剂量后的NIBP、HR、R、ECG、SPO2、尿量、麻醉平面、镇痛效果、药物用量和术后举臂指鼻试验。

    1.5  统计方法  除例数和百分比外，所有计量数据均以±s表示，组间根据方差分析，采用t检验。P＜0.05有显著差异，P＜0.01有非常显著差异。用Dixon和Massey法计算EC50（effective concentration in 50%patients）及95%置信区间［3］。

    2  结果

    2.1  过程及结果  首例从0.20%布比卡因开始，首次用药5ml，维持量为20ml, 后30min病人出现胸闷，立即测血气，PaO2 98mmHg，PCO2 48.3mmHg，同时面罩给氧，辅助呼吸，3min好转，改鼻导管给氧。第2例直接从0.15%开始，以后以0.01%的浓度下调直至0.07%，当浓度为0.07%时给药后15min针刺未出现明显无痛区，追加0.15%布比卡因15ml完成手术。本研究以序贯法测定能出现阻滞平面的布比卡因最低浓度为0.08%，按有效率VAS≤3分和0～1分率的百分比求得EC50和EC95结果为布比卡因的EC50为0.09%。以Dixon和Massey法为0.095%。EC95置信区间为0.087%～0.098%。EC95为0.12%，其有效率为100%，0～1分率为60%，见表1。表1  布比卡因不同浓度的病例数与VAS评分 布比卡因浓度≥0.15%副作用明显增高， HR下降与基础值比较有明显差异（P＜0.05）， 出现轻度呼吸抑制1例，见表2。0.14%布比卡因则副作用小， 且0～1分率达100%为最佳浓度， 见表1、2。不同浓度、容量、剂量及首次剂量，见表3。

    本组75例在浓度变化过程中有13例VAS＞3分，其中9例以提高浓度和静注芬太尼0.05mg后好转，4例用芬太尼0.05mg+咪哒唑仑1mg后好转。

    本研究显示：其EC50为0.09%，EC95为0.12%，最佳浓度为0.14%。首次容量和剂量分别为（25±5）ml和（0.8±0.05）mg/kg。临床上使用布比卡因的最佳浓度为0.14%、剂量为（25±5）ml可达到镇痛完善，足够的阻滞范围而对呼吸、循环抑制最小的满意疗效。

    2.2  麻醉平面  本研究中麻醉平面上界达到C3～4  6例，C5～7 60例，T1～2 9例；下界最低的达到T12 2例，T11 11例，T10 26例，T9 26例，T8 10例。

    不同浓度的布比卡因对呼吸、循环系统的影响，见表2。

    2.3  麻醉并发症  轻度呼吸抑制1例，HR＜56bpm表2  不同浓度的布比卡因对呼吸、循环功能的影响(▲ 与麻醉前比较P＜0.05表3  布比卡因不同浓度、容量、剂量及首次剂量的比较

    3  讨论

    布比卡因用于上胸段硬膜外麻醉行乳腺癌根治术是目前临床上常用的麻醉方法之一,由于乳腺癌根治术的麻醉阻滞范围从C5～7到T9～10需达12～14个脊神经节段的广泛平面，其局麻药的浓度和容量可直接影响到呼吸、循环功能以及镇痛效果和阻滞范围的大小。临床上常用0.25%布比卡因与1%利多卡因混合液10～15ml进行麻醉，由于浓度较高、常可出现程度不同的呼吸抑制、血压、心率下降等副作用，有的甚至发生惨痛事件［4］，或麻醉平面不够广而影响效果［1］，为此有必要探讨乳腺癌胸段硬膜外麻醉中的合理用药，找出布比卡因的最低有效浓度和最佳浓度。

    本研究应用序贯法和VAS≤3分的有效率及0～1分率的百分比，测得布比卡因的半数有效浓度（EC50）为0.09%；95%有效浓度（EC95）为0.12%。

    最佳浓度应该是镇痛完善而副作用最小的浓度，从表1和表2显示布比卡因浓度从0.12%至0.15%  0～1分率由60%上升至100%，而0.15%浓度其HR下降与基础值比较Ｐ＜0.05，术毕有2例血压下降至90/60mmHg,指鼻试验阳性仅占40%。0.20%浓度的病例则出现轻度呼吸抑制，PCO2轻度上升为48.3mmHg，术毕双臂不能举起，说明副作用随布比卡因的浓度升高而增加。主要表现为不同程度的运动神经阻滞和心交感神经的抑制。本研究显示：镇痛完善[(0～1)分率100%]而副作用最小的布比卡因浓度为0.14%。

    布比卡因用于胸段硬膜外麻醉行乳腺癌根治术的EC50、EC95和最佳浓度未见报告。本研究的结论是值得推广的合理用药方案。 

【文献】
  ［1］ 范晓敏. 低浓度的布比卡因在乳腺癌根治术中的应用［J］．临床麻醉学杂志，2003, 2, (19)，118．

［２］ 杨吉武，古妙宁，徐建设，等.序贯试验法测定罗哌卡因和布比卡因术后硬膜外镇痛的EC50［Ｊ］．第一军医大学校报，2003，23（1）：80?81.

［３］ Dixon WJ Massey Introduction to statistical analysis［M］. 4th Ed, New York: McGraw?Hill,1983.428?39.

［４］ 文登斌， 殷玉萍． 0.25%罗哌卡因与布比卡因高位硬膜外麻醉的比较［Ｊ］．临床麻醉学杂志，2002，18（10）：551．