睾丸非霍奇金淋巴瘤伴膀胱癌1例

【关键词】  睾丸；淋巴瘤；非霍奇金淋巴瘤；膀胱癌; 双原发癌

　　0引言

　　原发性重复性恶性肿瘤罕见，我院收治1例睾丸非霍奇金淋巴瘤(NHL)伴膀胱癌患者，现报告如下：

　　1临床资料

　　患者男，62岁。因镜下血尿2年、阴囊肿块2月余于2005年5月23日入院。2年前，患者行健康体检发现镜下血尿，一直无肉眼血尿及特殊不适，未予诊治。入院2月前，患者自己偶然发现阴囊肿块，无痛性进行性增大，局部有下坠感。查体：营养良好、左腹股沟触及2个1.5cm×0.4cm质中淋巴结，韦氏环(Weldeyer环)正常。阴囊皮肤正常，左侧睾丸约8cm×6cm×6cm，椭园形、质硬、轻度压痛。B超示肝、脾、肾及腹膜后未见异常，膀胱内探及一2.0cm×1.2cm实质性肿块，左侧阴囊内探及一个8cm×6cm实质性肿块。胸部X线摄片示双肺纹理增粗。实验室：外周血细胞总数及分类正常；小便常规：RBC(+++)，WBC(+)；血清LDH 183IU/L(110～245)。临床初步诊断为“睾丸、膀胱肿瘤待查”，于2005年5月26日在硬膜外麻醉下行“膀胱镜检及肿瘤电切术+左睾丸及左附睾切除术”。病：（1）左睾丸符合弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），瘤细胞CK(－)、CD3(±)、CD20（＋）；（2）膀胱肿物符合移行细胞癌(Ⅰ级)，癌细胞CK(++) 、CD3  (－)、CD79(－)。临床诊断：（1）左睾丸NHL(IE)；（2）膀胱癌(鳞状细胞性，T2 NoMo)。手术一月后行60Co放射，方案：盆腔前后分别为150cGy/(次·天)×5次/周，总剂量分别为3000cGy,左腹股沟为250cGy/(次·天)×5次/周，总剂量5000cGy。然后，行CHOP方案化疗6周期，同步行膀胱灌注丝裂霉素40mg/次，每周1次×8周。治疗过程顺利，患者出院后生活如常，接受随访一年余，未见肿瘤复发。

　　2讨论

　　原发性睾丸淋巴瘤罕见，分别占结外淋巴瘤的2.4%及睾丸恶性肿瘤的1%～7%，多为单侧，双侧睾丸受累约为18%～20%。约20%的淋巴瘤可最终累及睾丸。该病是60多岁男性最常见的睾丸恶性肿瘤之一，占第2位，常表现为无痛性睾丸增大。睾丸淋巴瘤实际上只限于弥漫型NHL，部分或全部睾丸实质呈弥漫性受累或被结节代替，结节可为实性或软性，肉样均质状。该肿瘤存在与皮肤、中枢神经系统和韦氏环同时受累的倾向。50%的睾丸NHL扩散至精索或附睾，尽管输精小管可受累，但具有显著特点，即肿瘤细胞在间质内浸润而曲细精管保持相对完整，90%属B细胞源性，70%～90%为DLBCL［1，2］。该病的预后不良因素包括：淋巴结受累(ⅡE期)，睾丸肿瘤直径>9cm、B症状及年龄>65岁。原发性睾丸NHL的预后不佳，采用根治性手术结合化疗和放疗后10年存活率32%，中位生存期4.4年［3］。有人认为对Ⅰ期患者行睾丸切除术后即使不加用放疗仍可取得理想疗效，而区域性淋巴结放疗常用于Ⅰ、Ⅱ期患者，小剂量放疗可预防对侧睾丸受累［4］。另有学者提出，即使是很早期的睾丸NHL，手术后约有40%的患者死于全身播散，而手术后放射并不能减少其远处播散的危险，对ⅠE、ⅡE期患者加用放疗后仍有约50%的复发率，故应该对盆腔、腹股沟及主动脉旁放疗［5］。国外报道该肿瘤的复发部位常在肺、骨髓或呈播散性，仅对肿瘤累及的器官作针对性治疗并不能改善该病的结局，强调对该肿瘤的治疗应在传统方案即手术＋含蒽环类药的6周期化疗+放疗的基础上寻求更佳策略［6］。对19例原发性睾丸NHL的疗效分析显示，1、3、5年生存率分别为88.2%、64.4%及36.7%，治疗失败的原因为全身多部位受累，主要见于淋巴结(占36.8%)及对侧睾丸(占10.5%)［7］，Seymour等［3］出治疗该病的基本措施：6周期蒽环类药为基础的化疗、预防性照射对侧睾丸、鞘内化疗和全身大剂量甲氨喋呤以预防中枢神经系统复发。需注意与间变性精原细胞瘤、精母细胞瘤及胚胎性横纹肌肉瘤等鉴别。膀胱癌是泌尿系统中最常见的肿瘤，其中90%以上为移行上皮癌。该病好发年龄是50～70岁，已肯定多种因素如长期接触染、印、塑料、吸烟及膀胱慢性感染等与发病有关，血尿是最常见和最早出现的症状。淋巴结是本病最主要转移途径，主要转移至盆腔淋巴结。膀胱镜，膀胱CT、MRI及尿细胞学检查是常用的诊断手段，而测定尿液中的端粒酶、膀胱肿瘤抗原有助于提高膀胱癌的检出率。治疗方案取决于临床分期、细胞学分级及肿瘤浸润程度，而对仅行肿瘤切除或膀胱部分切除者应结合膀胱内药物灌注。保留膀胱的各种手术治疗，约50%在2年内肿瘤可能复发，且不在原来部位，实际上为新生肿瘤，对这部分患者行定期膀胱检查是监控肿瘤复发的有效手段。本例睾丸原发性NHL伴膀胱癌，经在Medline及CBMD检索未见有相同报道。迄今仍参照Warren和Gates提出的关于原发性重复性恶性肿瘤的诊断标准：（1）机体的每1个肿瘤均有一定的恶性表现；（2）各个肿瘤分别处于相互隔离部位；（3）一处肿瘤并非他处肿瘤转移所致。 Moertel报道重复性恶性肿瘤患者中14%～15%具有家族史。 按照肿瘤发生的时间分为同时性(发生时间＜6个月)和异时性(发生时间≥6个月)。 随着诊断水平的提高及癌患者生存时间的延长， 有关原发性重复性恶性肿瘤的报道会越来越多， 故应提高认识。 尽管该患者的两种肿瘤同时被发现， 鉴于存在细胞起源及细胞生物学的差异， 也许此两种肿瘤的发生时间不同。 由于恶性肿瘤发生及演进存在共同的分子学事件， 如癌基因、 抗癌基因及凋亡调控基因的突变， 对本例类似重复癌的深入研究对防治某些癌症也许有重要价值。 本例患者的治疗方案是兼顾膀胱癌和睾丸NHL的综合治疗， 经1年余的随访， 未见肿瘤复发， 但该患者存在多个涉及肿瘤复发的高危因素， 故拟继续随访。

【】
  　　［1］周庚寅，刘洪琪，张庆慧译.肿瘤组织病理诊断［M］.第1版, 山东技术出版社，2001.497?498.

　　［2］Lagrange JL,Ramaioli A,Theodore CH,et al.Non?Hodgking’s lymphoma of the testis: a retrospective study of 84 patients treated in the French anticener centres［J］. Ann Oncol,2001,12(9):1313?1319.

　　［3］Seymour JF,Solomon B,Wolf MM,et al.Primary large?cell non?Hodgkin’s lymphoma of the testis:a retrospective analysis of patterns of failure and prognostic factors［J］.Clin Lymphoma,2001,2(2):109?115.

　　［4］米振国.泌尿生殖系统非霍奇金淋巴瘤[A].见：王毓銮，米振国.非霍奇金淋巴瘤学［M］.第1版, 人民军医出版社， 2003.149?154.

　　［5］王金万.睾丸恶性淋巴瘤[A].见：王奇璐.恶性淋巴瘤的诊断与治疗［M］.北京医科大学协和医科大学联合出版社，1997.359?362.

　　［6］Aviles A, Neri N, Huerta?Guzman J,et al. Testicular lymphoma: Organ?specific treatment did not improve outcome［J］. Oncology,2004,67(3?4):211?214.

　　［7］易俊林，黄晓东，余子豪.原发于睾丸非霍奇金淋巴瘤19例治疗效果分析［J］.中华放射肿瘤学杂志，2000，9(1)：17?19.