疏肝解郁法为主治疗脑卒中后抑郁90例临床观察
【摘要】 目的:观察疏肝解郁法对脑卒中后抑郁的临床疗效。方法:90例脑卒中后抑郁患者随机分为组和对照组，两组患者均接受基础治疗，治疗组以中药疏肝解郁法为主进行中医辨证论治，对照组给予口服氟西汀胶囊。治疗后根据汉密顿抑郁量表（HAMD）进行评分以观察临床疗效。结果:治疗组总有效率93%，明显高于对照组77%，两组比较（P<0.05）。有趋势表明治疗组的脑卒中康复好于对照组。结论:疏肝解郁法对中风后抑郁症有明显的治疗作用，对中风康复有一定帮助。
【关键词】 中风.并发症;抑郁症.中医疗法;越鞠丸.治疗应用
脑卒中后抑郁症（Post Stroke Depression，PSD），是急性脑病常见的并发症，是指中风后出现的以抑郁为主要症状的一组心境障碍或情感性障碍，是一组以抑郁心境自我体验为中心的临床症状群或状态［1］ ，卒中后运动障碍、言语障碍的病人会感到孤独烦恼，甚至悲观，并产生自觉无能的感受［2］ 。相当于中医郁证的范畴。卒中后抑郁症使患者的生存质量及神经功能的恢复受到了严重的影响。早期进行抗抑郁治疗可明显改善患者的预后，我们以疏肝解郁法为主治疗中风后抑郁疗效较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究共选病例90例，均为2005年8月～2006年10月在我院神经内科门诊或住院治疗的初发脑血管病患者，所有患者均符合中西医诊断标准及纳入标准，按随机分组原则分为治疗组男15例，女30例;对照组男14例，女31例。两组资料在性别、年龄、病种、病情程度、病程、伴随疾病上等方面，经统计学处理，差异无显著性（P>0.05），治疗前两组HAMD评分差异无显著意义（P>0.05），具有可比性。90例患者均经头颅CT或MR检查证实脑血管病并符合脑血管病诊断标准，全部患者无精神或心理疾病。
1.2 纳入标准及排除标准
1.2.1 纳入标准 ①符合1995年全国第四届脑血管学术会议提出的脑血管病诊断标准［3］ ，抑郁发作诊断标准参照《精神障碍分类与诊断标准》（第三版）（CCMD-3）心境障碍（情感性精神障碍）中抑郁发作的诊断标准［4］ ;诊断工具采用汉密顿抑郁量表 （HAMD）［5］ 评分;②首次发生脑卒中，抑郁发病时间 在脑卒后3周以上，症状持续至少2周以上;③所有病例均意识清醒，无失语，无智能障碍，文化程度在小学以上，能理解抑郁量表内容并配合治疗。
1.2.2 排除标准 ①发病前有精神病史、脑血管病史、及卒中后有意识障碍、失语、痴呆、智能损害和既往有脑器质性疾病及精神疾病患者;②心源性脑梗塞或大面积脑出血患者;③严重心、肾功能障碍，血液病活动性消化溃疡患者;④其他可能导致出血的内外科疾病患者;⑤对氟西汀过敏者。
2 治疗方法
2.1 对照组 口服氟西汀胶囊20mg，每日1次。
2.2 治疗组 运用中医辨证论治法治疗。治法以疏肝理气解郁为主，以朱丹溪越鞠丸为基础方，主方如下:香附15g，川芎15g，苍术15g，神曲15g，栀子15g;肝郁化火者加牡丹皮15g，柴胡15g;心火亢盛者加黄连10g，阿胶（烊）15g;心脾两虚者加黄芪15g，远志15g;郁甚者加郁金30g;阴虚火旺者加山茱萸15g;夜眠不佳者加夜交藤50g，炒酸枣仁30g，琥珀粉（冲服）7g。服法:每日1剂，水煎取汁250ml，每日2次温服。两组患者均行基础性疾病（如高血压、糖尿病等）的常规药物治疗及进行康复训练，伴发其他疾病的则做相应处理。
2.3 疗程 两组疗程均为8周。
3 治疗效果
3.1 疗效评定标准 依据汉密顿抑郁量表疗效评分标准进行评定。
3.2 疗效评定 分别于治疗前及治疗2、4、8周末进行评定。以治疗后HAMD减分率≥75%为痊愈，≥50%为显效，≥25%为有效，<25%为无效。定期检查患者的肝肾功能、血脂、血常规等指标。
3.3 疗效评价 组评分下降较对照组显著（P<0.01），见表1、表2。 表1 两组治疗脑卒中后抑郁症HAMD-17评分表2 两组临床疗效比较
4 讨论
PSD的发生机制目前尚不清楚，现倾向于多因素作用的结果，主要包括:（1）生物因素:如病变部位、神经功能缺损程度、日常生活能力的损害、认知障碍、卒中次数、病灶数量等。（2）社会心理因素:如神经质个性、抑郁史、近期负性生活事件、合并疾病的种类、家庭社会支持情况、性别、文化程度及烟酒嗜好等。近年来有关研究显示，脑卒中后抑郁症的发生与神经递质缺乏有关。Starkstein等［6］ 认为，脑卒中病灶破坏了去甲肾上腺素（NE）能神经元和5-HT神经元及其通路，使这两种神经递质低下而导致抑郁症。
祖国医学根据本病发病及转归等认为，脑卒中后抑郁症属于“郁证”范畴，其主要病理变化是气郁、痰瘀、正虚。卒中发病较急，病人对忽然发生的生理功能障碍引起的生活自理困难无法接受，因而产生恐惧、消极、悲观、烦躁的心理反应。情志不舒，肝失条达，肝失疏泄，而致肝气郁结;气机失调，气血运行受 阻，瘀血内生;肝郁乘脾，脾失健运则生痰;痰浊、瘀血遇情志刺激，随气升降，上扰脑窍，则神明被扰。肝郁抑脾，耗伤心气，心失所养，神无所藏，导致血滞，痰结，食积，火郁，乃至五脏不和。如《丹溪心法》所云:“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身之病，多生于郁。”治疗上，《素问·六元正纪大论》曰:“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”，提出了五郁的治疗原则。越鞠丸出自《丹溪心法·卷三·六郁五十二》，本方虽为通治六郁之剂，但以行气开郁、疏肝理脾而治气郁为主。《成方解读》云:“治郁者必先理气，以气行则郁行，气阻则郁结。”治宜行气解郁为主，使气行则血畅，气畅则痰、火、湿、食诸郁自解。方中香附行气解郁，以开气郁，为君药。川芎为血中之气药，既可活血祛郁，以行血郁，又可助香附行气解郁之功。栀子清热泻火，以清火郁。苍术燥湿运脾，以除湿郁。神曲消食导滞，以消食郁，共为臣佐药。五药相须，共收五郁之效，共奏疏肝解郁之功。
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［1］鲍 超.健脑调神针法治疗中风后抑郁症62例临床观察［J］.上海针灸杂志，2005，24（10）:9.
［2］修终燕，尹秋菊.中风患者的辨证施护［J］.吉林中医药， 2005，25（12）:41.
［3］中华医学会神经会.各类脑血管疾病的诊断要点［J］. 中华神经科杂志，1996，29（6）:379.
［4］中华医学会精神科分会编.精神障碍分类与诊断标准［M］.3版.济南:山东科学技术出版社，2001:145～146.
［5］张明园.精神科评定量表手册［M］.第2版.长沙:湖南科学 技术出版社，1998:121～126.
［6］Starkstein SE，Robinson RG，Prince TK.Comparison of cortical and subcortical lesionsin the production of post stroke mood disor-ders［J］.Brain，1987，110:1045.
