缪希雍治疗疟疾特色
【关键词】 疟疾/中医药疗法；@缪希雍；清暑益气；分经论治
缪希雍，字仲淳，号慕台，江苏常熟人，生卒年代约为公元1546-1627年，明代著名医学家。其主要著作有《先醒斋医学广笔记》《神农本草经疏》等，书中有许多关于疟疾的论述。
古籍所载的多种疟疾，除包括医学中的传染病疟疾外，实则涵盖多种以“寒战壮热、休作有时”为主要临床表现的病证［1］。缪氏描述疟疾曰：“其证大都多热多寒，或热多寒少，或寒多热少，或单热不寒，或单寒不热，或先寒后热，或先热后寒，或有汗、无汗，或汗少、汗多，或自汗、盗汗，或头疼骨痛，或大渴引饮，口苦舌干，或呕吐不思食，或烦躁不得眠，或大便燥结，或泻利，或连发，或间发，或三日发，或发于阳，或发于阴。”可见缪氏所说的疟疾是指以寒热交作、发作有时为主要症状的一类疾病，与西医学所说的由疟原虫引起的疟疾不是同一个概念，其范围更广。
1 病因病机
缪氏关于疟疾的认识与《内经》是一脉相承的。根据《内经》“夏伤于暑，秋必臟疟”的观点，缪氏认为疟疾“乃暑邪为病”，提出疟疾病因病机是“中气不足，脾胃虚弱，暑邪乘虚客之而作”。《内经》曰：“邪之所凑，其气必虚。”疟疾是暑邪在人体正气不足，无力抵御外邪时，乘虚侵入人体，或即时发病，或潜伏于人体，待人体正气虚而不能胜之之时则发病。同时他还提到“山岚瘴气令人发疟”。缪氏主要生活在“荆、扬、梁三州之域”，即现在的长江以南地区，其地“多湿热之气”，易令人发疟。
关于疟疾的病因，其他医家有不同的认识，如李东垣认为疟疾的病因有暑、寒、食，而朱丹溪认为疟疾的病因有风、暑、食、痰。他们除了接受《内经》暑邪为疟疾的病因的观点外，指出食、痰等也可引起疟疾，认为疟疾的病因是既有外感也有内伤的实邪。而缪氏认为疟疾属本虚标实，中气亏虚、脾胃虚弱是其本，暑邪外侵是其标。
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2.1 清暑益气，调理脾胃 《内经》曰：“虚则补之，实则泻之。”根据疟疾“中气不足，脾胃虚弱，暑邪乘虚客之而作”的虚实夹杂的病机，缪氏认为治疗疟疾应补泻兼施，“必先清暑益气，调理脾胃为主”。主张先“用白虎汤二三剂，随证增损，解表以祛暑邪。”若有兼挟证者，应随证治之，“有食者兼消导夺食，有风兼散风，有老痰伏饮者兼豁痰逐饮，感瘴疠者兼消瘴疠，汗多者固表，无汗者解表，泄利者升发兼利小便，便燥者兼益阴润燥。”并认为疟疾“久而不解，必属于虚”，必须大补真气，大健脾胃才能治愈。
缪氏治疗疟疾用白虎汤和清暑益气汤解表以祛暑邪。“热多者用白虎汤加减”：硬石膏自一两至四两，知母自四钱至二两四钱，竹叶自一百片至四百片，麦门冬自八钱至三两二钱，粳米自一小撮至二大撮。病人素虚或作劳者，加人参自三钱至一两。其中石膏辛甘，大寒，“辛能解肌，甘能缓热，大寒而兼辛甘则能除大热”，故能解肌散暑邪。知母、竹叶、麦门冬、粳米助石膏清热祛暑。“不渴者，用清暑益气汤”。
调理脾胃用橘红二钱五分，白豆蔻五分，白茯苓三钱，山楂三钱，麦芽炒三钱，藿香一钱，人参三钱，白术二钱，白芍药二钱，白扁豆三钱。其中白芍“专入脾经血分”，“制肝补脾，陡健脾经”。合人参、白术、茯苓、白扁豆、白豆蔻健脾益气，藿香芳香入脾、理脾祛湿，炒麦芽、山楂消积导滞。脾气健运，则“正气存内，邪不可干”。
2.2 继承《内经》，分经论治 《素问·刺疟》篇从六经的角度对疟疾进行了分类。疟疾“乃暑邪为病”，属于外感病之一，疟疾所在经络的不同反映了暑邪侵入机体的深浅。缪氏治疗疟疾继承《内经》用六经分类的思想，先清暑然后分经论治。这与很多医家如陈修园认为的疟疾以少阳一经为主的观点是不同的，陈氏治疗疟疾以小柴胡汤为通剂［2］。而张子和治疗疟疾主张因人治宜：对于富贵之人，以大柴胡汤下之……田野贫寒之家，用野夫多效方、温脾散治之［3］。治疗三阳经疟，缪氏认为“其证多热多渴，亦易得汗，药宜大剂急逐暑邪，毋得迟留，则病易愈。”疟在三阳经，说明机体正气较盛，邪气在机体的位置相对较浅，可以从汗而解，急发汗以祛暑邪，则病易解。对于三阴经疟，缪氏指出“类多阴虚水衰之人，乃为暑所深中。邪入阴分，故出并于阳而热甚，入并于阴而寒甚。”认为暑邪中人阴分者多为阴虚之人，治疗宜益阴清热，多用鳖甲、牛膝、何首乌等。例如治疗劳疟，缪氏认为是病人阴不足，病发于阴，用鳖甲、牛膝、何首乌为君，橘皮为佐治之。其中鳖甲能益阴除热而消散，为治疟之要药。何首乌、牛膝峻补肝肾，橘皮理气和胃散邪。
缪氏继承《内经》，从六经对疟疾进行分类。足太阳经疟，“其证令人腰痛，头痛头重，寒从背起，先寒后热……热止汗出难已，或遍身骨痛，小便短赤”。缪氏主要用方为：羌活一钱至三四钱，陈皮去白，二钱五分，黄芩二钱，前胡二钱，甘草炙五分，猪苓一钱，知母二钱五分。其中羌活味辛苦，性温，为太阳经主药；前胡味苦辛，微寒，辛能散。二药共散暑邪。陈皮理气燥湿健脾，知母、黄芩清热，“疟必由暑，暑必兼湿，淡以利窍，引暑湿之气从小便出，所以分消之也”，故用猪苓淡渗利湿。足阳明经疟，其证发热头疼，鼻干，渴欲引饮，不得眠，甚则烦躁，畏火光、人声、木声，缪氏用大剂竹叶石膏汤清热解肌祛暑。足少阳经疟，“其证往来寒热，口苦，耳聋，胸胁痛，或呕”，缪氏用小柴胡汤和解少阳。小柴胡汤是治疗邪犯少阳，证见“寒热往来，休作有时”的主方［4］。足厥阴经疟，“其证先寒后热，色苍苍然，善太息，甚者状如欲死，或头疼而渴”，缪氏用三黄石膏汤加柴胡、鳖甲、橘皮，以祛暑邪。三黄石膏汤组成：白虎汤加竹叶、麦门冬、黄连、黄芩。后用当归两许，橘皮三四钱，鳖甲四五钱，牛膝两许，柴胡一二钱。其中三黄石膏汤清热养阴祛暑，当归活血补血，“邪在厥阴，行血则厥阴之邪自解”。足太阴经疟，“其证先寒后热，或寒多。若脾疟必寒从中起，善呕，呕已乃衰，然后发热，热过汗出乃已，热甚者或渴，否则不渴喜火”。缪氏用桂枝汤、建中汤调脾胃、和营卫、温中健脾，使中气健，则邪气去。足少阴经疟，“其证寒热俱甚，腰痛脊强，口渴，寒从下起，小便短赤”。缪氏用人参白虎汤加桂枝祛暑邪，后用鳖甲四五钱，牛膝两许治之，“白虎甘寒除热，桂枝因其热而达之耳”。［5］
2.3 重视药物煎服方法 药物煎服方法是否正确直接影响到疗效。缪氏非常重视药物的煎服方法，在治疟疾药的煎服上也有独到的见解。其曰：“药宜黄昏煎，以井水澄冷，须露一宿，五更进温服。”并解释“疟乃暑邪为病，暑得露则散也”。例如缪氏治疗臧玉涵子瘅疟案，先因煎服方法不当而不效，思及“《刺疟论》有云，凡疟先时一食顷乃可治，过时则失之也。又云，无刺漉漉之热，无刺浑浑之脉，无刺漉漉之汗”，才知服药时间不当，遂将先前药“煎露一宿，鸡鸣温服之，病顿失”。
3 病案分析
《先醒斋医学广笔记》中记载有缪氏治疗疟疾的病案，是缪氏治疗疟疾思想的具体运用，现择其中一个病案进行分析。
缪氏治疗沈少卿中丞疟疾，渴而多汗，惫甚。缪氏“书三方作五剂，一日夜饮尽，次早疟疾止。”先二剂用大剂竹叶石膏汤加桂枝，次二剂用橘红、白豆蔻、白术、茯苓、谷芽、乌梅、白扁豆、山楂、麦芽。最后一剂，用人参、生姜皮各一两，水煎，露一宿，五更温服，尽剂而效。该病人惫甚属气虚，渴而汗多病在阳明，是阳明经疟。缪氏治疗疟疾先用白虎汤(知母、石膏、甘草)加麦门冬、竹叶，即竹叶石膏汤清热解暑。不用半夏，“仲淳曰：半夏有三禁，渴家、汗家、血家是也。”因半夏辛苦温而燥，伤津液，病人渴而多汗故去之。汗多，“用桂枝调和荣卫，则暑邪从汗出而汗自止”。针对中气不足，暑邪乘虚而入的病因病机，用橘红、白豆蔻、白术、茯苓、白扁豆、乌梅健脾益气。乌梅味酸，能敛浮热而除热，热伤气，除热故能益气。谷芽、山楂、麦芽消积化滞。最后又用大剂人参益气扶正，生姜皮祛邪，则中气足，邪气去而病愈。
4 讨论
缪氏根据《内经》“夏伤于暑，秋必臟疟”的观点，认为疟疾“乃暑邪为病”，提出疟疾的病因病机是“中气不足，脾胃虚弱，暑邪乘虚客之而作”，强调治疗疟疾“必先清暑益气，调理脾胃为主”，然后分经论治。疟疾专从暑治，是缪氏治疗疟疾的一大特点，其分经论治的思想与其他医家主张从少阳论治的观点不一样。在煎服法上具有独特的观点，认为“药宜黄昏煎，以井水澄冷，须露一宿，五更进温服”。这些都是我们在治疗以寒热交作、发作有时为主要症状的疾病时可以学习和借鉴的地方。
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［1］刘光华，艾 华，吴振起.《内经》疟病源流［J］.中医基础医学杂志，2006，12(1)：21.
［2］宿佩勇.刍议陈修园治疟［J］.吉林中医药，2005，25(2)：3.
［3］程芳枝.《儒门事亲》因时因地因人治宜观［J］.吉林中医药，2004，24(5)：3-4.
［4］叶小雯，戴文军.小柴胡汤治疗神经官能症［J］.吉林中医药，2006，26(6):53-54.
［5］尤 怡.金匮要略心典［M］.沈阳：辽宁技术出版社，1997：10.
