Ⅲ型主动脉夹层覆膜支架置入治疗的护理经验

          作者：张晓妍 杨春洁 张欣梅      

【关键词】  主动脉;手术前护理；手术后医护
　　主动脉夹层（aortic dissection,AD）是临床常见的主动脉疾病，病情复杂、危险。其病因与高血压病及动脉粥样硬化关系密切。近年来血管覆膜支架置入的应用，为AD的开创了一条微创而有效的治疗途径［1，2］。围手术期的护理也十分重要。2003-09—2006-06，我们护理了接受血管覆膜支架置入治疗的AD 患者17例，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组17例均为本院心内科DebakeyIII型主动脉夹层住院患者，全部经多排螺旋CT检查确诊。男10例，女7例；年龄48～73岁；合并高血压病15例，冠状动脉粥样硬化性心脏病2例；AD破口距左锁骨下动脉距离0.5～5.0 cm，夹层动脉瘤直径42～76 mm。

　　1.2  治疗方法  血管覆膜支架置入术。数字血管造影机监视下手术。硬膜外麻醉，穿刺桡动脉，应用猪尾导管行升主动脉造影，选择合适的覆膜支架送入Aegis覆膜支架系统，精确定位，释放支架，覆盖破口。支架释放后主动脉造影，观察破口是否封闭，有无内漏。

　　1.3  护理方法

　　1.3.1  术前护理

　　1.3.1.1  情志护理  由于血管覆膜支架置入术是近几年开展的新技术，患者了解较少，常有许多顾虑，担心给以后的工作、生活带来影响。我们针对患者的不同情况制定计划，因人施教。通过看图片、宣传栏再配合录像讲解专业性知识，与手术成功的患者交谈等方式对患者情志进行干预，消除紧张情绪，为手术创造良好的心理条件。

　　1.3.1.2  生活护理  ①嘱患者绝对卧床休息，避免不良刺激。②测四肢血压1次/h，使血压控制在12.0～13.3/8.0～9.33 kPa，降压同时密切观察神志、心率、尿量、疼痛等情况。③护士用诱导法、温水热敷下腹部等方法训练患者床上小便。④指导患者合理饮食，多摄取富含纤维素的食物。大便2日未行者，潘泻叶1～3 g，1次/日，水冲服，以避免屏气用力排便。⑤术前做碘过敏试验，双侧腹股沟备皮。术前6 h禁食、禁水。

　　1.3.2  术后护理

　　1.3.2.1  情志护理  术后耐心回答患者的咨询，安排患者及家属观看手术录像等，安慰患者，使其得到积极、良好的反馈信息。

　　1.3.2.2  对AD的再发、延展、破裂的观察  术后保证患者环境安静、舒适。备好各种抢救药品及物品，严密观察病情。疼痛复发是病情恶化的征兆，常预示主动脉即将破裂 。患者若突发疼痛，要将疼痛的性质、强度及时汇报医生。术后观察患者桡动脉、足背动脉是否搏动有力、对称，四肢未端是否温暖，感觉是否障碍。本组无进行性扩张、不能控制的疼痛和高血压。

　　1.3.2.3  对左上肢有无缺血的观察  夹层破口距左锁骨下动脉开口越近越有支架封闭左锁骨下动脉的可能。因此，术后密切观察左上肢有无麻木、疼痛，皮肤颜色是否苍白及温度是否下降。本组1例，术后20 h后出现左上肢麻木、皮温低。经肢体制动、抗凝治疗6 h后症状缓解。

　　1.3.2.4  对植入后综合征的观察及护理  植入后综合征发生率为30%～100%，表现为支架植入后出现一过性发热，体温超过38℃，C-反应蛋和白细胞升高，而无任何菌血症及支架感染征象［3］，故术后1次/4 h测体温，限制家属探视，2次/日开窗通风，保持空气新鲜。向患者做好解释工作，嘱多饮水，做好基础护理。本组有5例术后第2日体温38～39℃，经物理降温或药物治疗后3～5日恢复正常。

　　1.3.2.5  严密观察尿量，预防肾损害  术前禁食、禁水、术中出血均可使血容量相对不足，尿量减少。术后排尿方式改变，而患者术前卧床排尿训练效果不佳，也有发生尿潴留的可能。另外术中使用造影剂可致肾功能损害。因此，术后应严密观察尿量、颜色。适当补液，加速造影剂排泄。本组2例术后5～8 h出现尿潴留，1例听流水声、腹部按摩、减少在场人员后可自行排尿。1例经针刺百会、关元、中极、三阴交、阴陵泉等穴位后排尿。

　　1.3.3  出院指导  对于将要出院的患者进行健康，嘱按时服药，保持情绪稳定，避免不良刺激，合理饮食，保持大便通畅，适量活动，教会患者及家属测心率、血压。

　　1.4  疗效标准（自拟）  支架释放即刻行血管造影，破口完全封堵，无I型内漏为首次成功；术后3个月患者无瘤体破裂、肾功能衰竭、截瘫等并发症，同时行CT检查，覆膜支架满意放置，且无明显内漏为2次成功。

　　2  结果
   
　　本组17例，首次成功17例；术后20 h出现左上肢缺血症状，经抗凝，6 h后症状缓解1例；2次成功17例。

　　3  体会
   
　　AD是一种严重威胁患者生命的疾病，病死率极高。在我国，随着人民生活水平的不断提高和人口老龄化，AD的发病率已呈逐年上升趋势，治疗手术方案有传统的外科手术和微创伤介入术2种。传统的外科治疗方法创伤大，死亡率高。血管覆膜支架置入术的开展为AD的治疗开辟了一条微创而有效的治疗途径，其创伤小、并发症少、安全性高，患者易接受，高龄重症患者也能耐受。
   
　　覆膜支架置入术技术难度大，存有潜在并发症的危险，围手术期护理至关重要。要求护理人员，必须有高度的责任心，做好术前与术后的护理，做到及时发现问题，及时解决问题，减少并发症的发生。术前情志与生活护理可消除患者紧张情绪，同时严格的术前准备为避免术后并发症的发生起到了不可低估的作用。术后的情志护理使患者情绪保持平稳，配合治疗，提高治疗依从性，并能及时地得到临床信息反馈。通过对病情的密切观察，对相应的临床状况进行及早干预，以警惕并发症的发生与。特别是对植入后综合征的观察及护理，使术后发热的患者消除紧张情绪，配合治疗，减少了发热时间。另外，我们将出院指导放于重要位置，进行出院后的康复指导，健康教育，以及救护指导，提高了患者对疾病的重视、对治疗的依从性，是获得长期的临床疗效不可或缺的部分。

【】
  　　［1］ Dake MD,Kato N,Mitchell RS,et al.Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection［J］.N Engl J Med.1999,340(20):1546-1552.

　　［2］ Nienaber CA,Fattori R,Lund G,et al.Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement［J］.N Engl JMed,1999,340:1539-1545.

　　［3］ 吴汉平.经股动脉植入血管内支架治疗腹主动脉瘤［J］.国外医学:临床放射学分册,1999,22(5):257-260.