中西医结合治疗对中晚期非小细胞肺癌患者生存质量及机体免疫功能的影响

         作者：白广德 练组平 侯恩存 黄丁平 陆运鑫 林梅英  

【摘要】  目的 观察扶正抑癌方合氩氦刀、化疗对中晚期非小细胞肺癌患者生存质量及机体免疫功能的影响，探讨该方法中晚期非小细胞肺癌的价值和安全性。方法 ①中药治疗，扶正抑癌方辨证加减内服，每日1剂，30日为1个疗程。② 氩氦刀治疗，刀尖温度达-130℃～-150℃，持续15～20 min，热融温度升至20～40℃，重复1次。术后患者定期复查CT或B超。③ 化疗：诺维本（NVB）25 mg/m2，第1、8日，顺铂20～30 mg/m2，第1～5日，外周静脉滴注，21日为1个疗程。4个疗程后评价疗效。观察近期疗效、临床证候变化、治疗前后免疫功能变化及生活质量变化。结果 近期疗效总有效率80.0%，稳定率93.3%；临床证候变化总改善率93.3%；生活质量变化治疗前后生活质量评价(KPS)评分比较差异有统计学意义（P<0.05）；免疫功能变化，治疗后T淋巴细胞亚群水平与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 采用扶正抑癌方合氩氦刀、化疗治疗中晚期非小细胞肺癌，可提高机体免疫功能，提高患者生活质量，延长生存期，是一种疗效肯定、安全性高、并发症少的综合治疗方法。

【关键词】  癌,非小细胞肺；氩；氦；冷冻外科手术; 肺肿瘤；康复;生活质量;中西医结合疗法；免疫学

　　Quality of life and cellular activity in middle-advanced nonsmall-cell lung cancer treated by combination of TCM with western medicine   
　　【Abstract】  Objective  To observe quality of life and cellular activity middle-advanced nonsmall-cell lung cancer treated by combination of TCM, Endocare Cryocare TM Surgical System and Chemotherapy. And research the value and safety of the therapy for treating middle-advanced non-small-cell lung cancer. Methods  Treatment of TCM: Fuzhengniai prescription for treating lung cancer, a dose a day, a course was 30 days. Endocare Cryocare TMSurgical System: Temperature of knifepoint is from -150 to-1300℃, duration 15～20 min, temperature of thermal Melting raises 20～300℃ repeat. Chemotherapy: dose of NVB was 25 mg/m2, dose of cisplatin is 20～0 mg/m2, a course was 21 days. The total cycle of treatment was 4 courses.  Effect in the near future, clinical signs and changes of immune function before and after treatment were observed. Results  The total effective rate in the near future was 80%, stable rate was 93.3%, the total improvement rate of clinical signs was 93.3%. Quality of life in KPS was enhanced compared with before treatment P<0.05). There was a significant difference in the changes of T lymphocyte subset (CD3，CD4，CD8，CD4/CD8) before and after treatment. Conclusion  Combination of TCM, Endocare Cryocare TM Surgical System and Chemotherapy can improve quality of life and cellular activity middle-advanced non-small-cell lung cancer, and it is a safety and comprehensive therapy.
   
　　【Key words】  Cancer; Non-small-cell; Lung tumor; Recovery; Quality of life; Combination of TCM with western medicine; Immunology

　　肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率有明显上升趋势。据资料统计，目前肺癌在城市常见恶性肿瘤死亡中已位居首位［1］，是一种严重危害人民群众身心健康的重大疾病。临床上大多数肺癌确诊时已属中晚期而失去手术切除机会。探讨非手术治疗特别是中西医结合综合治疗是当前提高中晚期非小细胞肺癌疗效的一个重要途径，尤其是如何提高生存质量、延长生存期，是目前综合治疗研究的重点课题之一。2005-03—2006-02，我们自拟扶正抑癌方合氩氦刀、化疗治疗失去手术切除机会的中晚期非小细胞肺癌30例，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组30例均为本院肿瘤科住院患者，男22例，女8例；年龄29～78岁，平均（52.4±10.2）岁；病理分型［2］：鳞癌16例，腺癌9例，大细胞癌3例，腺鳞癌2例；临床分期［3］：Ⅱa期1例，Ⅱb期2例，Ⅲa期11例，Ⅲb期13例，Ⅳ期3例；周围型21例，中央型9例；合并慢性支气管炎肺气肿、呼吸功能不全者8例，伴胸壁疼痛者11例，伴胸腔积液者5例，伴糖尿病者4例，伴高血压性心脏病者14例；肿瘤直径2.5～14 cm，平均（7.2±5.4）cm，其中直径<5 cm者7例，5～10 cm者21例，>10 cm者2例；化疗前血常规检查：白细胞计数（WBC）≥4.0×109/L，血红蛋白（Hb）≥95 g/L，血小板计数（PLT）≥100×109/L；生存质量评价(KPS)评分［2］均≥60分； 30例患者均为无手术适应证，不能耐受常规手术或患者不愿意接受手术，预计生存期在3个月以上者。

　　1.2  仪器设备  美国Endocare公司研制的第三代CryocareTM氩氦刀手术系统（4刀型）［4］，并配有2、3、5 mm插入式超冷刀。

　　1.3  治疗方法

　　1.3.1  中药治疗  予扶正抑癌方。药物组成：党参15 g，黄芪30 g，茯苓15 g，白术15 g，川芎12 g，当归15 g，丹参15 g，熟地黄15 g，赤芍药15 g，女贞子12 g，山茱萸15 g，黄精15 g，紫河车10 g，阿胶（烊化）10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，半枝莲20 g，白花蛇舌草20 g，甘草10 g。加减：痰湿咳嗽者加厚朴12 g、杏仁10 g；痰热咳嗽者加川贝母10 g、桑白皮10 g、桔梗10 g；阴虚咳嗽者加麦门冬12 g、沙参12 g、川贝母10 g；局部疼痛剧烈者加延胡索12 g、郁金9 g；呕逆者加竹茹10 g、生姜10 g、柿蒂12 g；气短者酌情加麻黄10 g、杏仁12 g、前胡12 g、苏子12 g；便秘腹胀者加瓜蒌12 g、郁李仁12 g、厚朴12 g；声嘶者加白僵蚕15 g、蝉蜕10 g、百合12 g、北沙参15 g；咳血痰者加三七粉10 g、蒲黄粉10 g、白及粉10 g；口干渴甚者加北沙参12 g、麦门冬12 g。日1剂，水煎分2次服。中药治疗在氩氦刀术前3日开始。30日为1个疗程，共治疗4个疗程。

　　1.3.2  氩氦刀治疗  患者入院后，予常规术前检查，包括体检、血液生化、凝血功能及心、肺、肝、肾功能等检查。30例均采用0.5%利多卡因局部浸润麻醉（部分加强化麻醉），均在CT引导定位下进行手术。按需要摆体位，结合肿瘤大小选择不同规格超导刀（单刀或数刀组合）、进针点及进针方向，常规消毒铺巾，于预定穿刺点切开2～5 mm皮肤。以18 G带内芯穿刺针穿刺，经CT或B超探测证实穿刺针达到肿瘤预定部位后，去芯引入导丝，去针沿导丝引入带外鞘的扩张管，到位后拔出扩张管及导丝，沿外鞘引入氩氦刀，根据肿瘤大小将外鞘从氩氦刀尖位置后移3～5 cm。开启冷冻主机，刀尖区域30 s内降至-130℃以下。冷冻持续15～20 min，在B超监测下，理想的冰球范围应超过肿瘤边缘1 cm为标准［5］，然后切换氦气复温至20～40℃。重复以上冷—热循环，结束复温操作后，拔除氩氦刀，将止血绫填塞肿瘤穿刺针道。术后常规予止血、抗感染及保肝护肝治疗。肿瘤直径＞10 cm者需分2次手术（第2次手术一般在第1次手术后2周左右进行）。

　　1.3.3  化疗(NP方案)  诺维本（NVB）（江苏豪森药业股份有限公司，批号：050201）25 mg/m2，第1、8日；顺铂（江苏豪森药业股份有限公司，批号：050101）20～30 mg/m2，第1～5日，外周静脉滴注，21日为1个疗程，完成4个疗程后评价疗效（化疗在氩氦刀术后1个月内开始进行，部分非小细胞肺癌病例行术前化疗1～2个疗程）。化疗期间辅以常规支持、对症治疗，避免使用其他对免疫功能及疗效有影响的西药，并注意血常规及肝、肾功能变化。

　　1.4  观察指标  观察病灶大小变化、临床证候变化、毒副反应、生存期、治疗前后生活质量KPS评分情况，治疗前及治疗后2周各监测1次外周血T淋巴细胞亚群（CD3、CD4、CD8、CD4/CD8）水平。

　　1.5  疗效标准

　　1.5.1  近期疗效  病灶大小变化参照世界卫生组织(WHO)肿瘤病灶疗效标准［2］，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（NC）、进展（PD）。有效率＝［(CR+PR)/(CR+PR+NC+PD)］×100%；稳定率＝［(CR+PR+NC)/(CR+PR+NC+PD)］×100%。

　　1.5.2  临床证候疗效标准  根据《中药新药临床研究指导原则》［6］拟定。临床证候积分下降≥2/3为显著改善，积分下降≥1/3为部分改善，积分值下降＜1/3为无改善。

　　1.5.3  KPS评分［2］  治疗后较治疗前增加≥10分者为改善，治疗后较治疗前减少≥10分者为下降，变化＜10分者为稳定。

　　1.5.4  毒副反应  参照WHO临床实验常见毒副反应分级标准［6］。

　　1.5.5  生存期  从治疗开始至死亡或末次随诊时间。

　　1.6  统计学方法  计量数据以均数±标准差（±s）表示，应用SPSS 10.0软件包进行统计学分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  近期疗效  本组30例，CR 11例，占36.7%；PR 13例，占43.3%；NC 4例，占13.3%；PD 2例，占6.7%。总有效率80.0%；稳定率93.3%。中位生存期16.5个月（6～24个月）。

　　2.2  临床证候疗效  本组30例，显著改善16例，占53.3%；部分改善12例，占40.0%；无改善2例，占6.7%。总改善率93.3%。
　　
　　2.3  前后KPS评分比较  治疗前（65.35±8.60）分，治疗后（80.22±7.32）分，治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.05），生活质量明显改善。

　　2.4  治疗前后T淋巴细胞亚群变化  见表1。

　　表1  治疗前后外周血淋巴细胞亚群的变化（略）

　　与治疗前比较，*P<0.05

    由表1可见，治疗2周后CD3、CD4、CD8、CD4/CD8均较治疗前有显著改善，治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

　　2.5  术后并发症  本组30例均无大出血、伤口感染、穿刺道转移及手术死亡等并发症。术后1周内出现咳血痰或低热11例（占36.7%），经对症处理后症状消失；术后12～48 h出现气胸6例（占20%），其中轻度5例，无须特殊处理；中度1例，经置胸腔闭式引流后症状消失。11例疼痛患者治疗后有5例局部疼痛消失，6例疼痛减轻。

　　2.6  化疗毒副反应

　　2.6.1  骨髓功能抑制情况  白细胞发生Ⅰ度抑制5例，Ⅱ度抑制2例，Ⅲ度抑制1例，Ⅳ度抑制0例，骨髓抑制总发生率为26.7%；血红蛋白发生Ⅰ度抑制2例，Ⅱ度抑制1例，Ⅲ度抑制0例，Ⅳ度抑制0例，骨髓抑制总发生率为10%；血小板发生Ⅰ度抑制4例，Ⅱ度抑制2例，Ⅲ度抑制0例，Ⅳ度抑制0例，骨髓抑制总发生率为20%。

　　2.6.2  消化道不良反应  由于配合止吐治疗，未见明显消化道不良反应。

　　3  讨论
   
　　肺癌是一种全身性疾病，是严重危害人类健康的主要杀手之一。非小细胞肺癌约占肺癌85%，有50%～80%在确诊时已存在临床或潜在的播散而失去手术治疗机会［7］。因而探索中晚期肿瘤的最佳综合治疗方案已成为临床研究工作的重点。随着医学模式的转变，提高患者生活质量已成为晚期肿瘤的主要治疗目的，而中西医结合的综合治疗模式在实现这个目标上有着广阔的开发前景。
   
　　肺癌属中医学肺积、肺痿、肺痈等病范畴。中医学认为，肺癌是由于长期外感风寒邪气致肺脾气虚、肺肾阴虚所致。脾虚则水湿不化，痰饮内生，气虚则气行不畅，气滞血瘀，痰、湿、瘀互结，痞积而成，气血郁久则致气阴两虚、阴阳两虚。由此可见，痰结、湿聚、气滞、血瘀、郁热是肺癌的主要病机［8］。扶正抑癌方中陈皮、法半夏、茯苓、白术化痰散结祛湿；川芎、当归、丹参、赤芍药、半枝莲、白花蛇舌草活血化瘀，清热解毒；党参、黄芪、熟地黄、女贞子、山茱萸、黄精、紫河车、阿胶、甘草理气健脾，补肾填精。诸药合用，攻补兼施，共奏化痰散结祛湿、活血化瘀解毒、理气健脾益肾之功。药研究表明，理气健脾益肾中药可增强机体免疫功能，不仅可以减轻化疗的毒副反应，保护骨髓造血功能，而且可以改善临床症状，延长生存时间，从而提高疗效［7］。
   
　　氩氦刀冷冻消融是近年新兴起的肿瘤局部微创治疗技术，它通过超低温冷冻和极速升温双重治疗，使局部肿瘤组织彻底摧毁。氩氦刀术后局部有形癌肿已彻底破碎坏死，但对局部处理后需要一段较长的修复过程，既注意清除、回避外在致病因素，更重视调动和提高人体自身的抗癌能力，从而达到预防肿瘤复发转移，阻断癌前病变的目的。配合中药内服治疗就是充分发挥中医药治病求本的优势。
   
　　化疗在非小细胞肺癌的治疗上占有非常重要的地位。氩氦刀只是局部治疗的一种手段，而中晚期非小细胞肺癌大多数已存在临床或潜在的播散，这也是局部进行治疗后恶性肿瘤还容易复发和转移的主要因素。术后化疗对防止术后复发和转移，以及对Ⅲ、Ⅳ期患者延长生存期，改善生活质量起着重要作用。但其引起骨髓功能抑制和消化道不良反应的毒副作用，却又常影响患者坚持治疗的信心和生活质量。因此，我们配合应用扶正抑癌方，根据术后及化疗过程中出现的各种毒副反应进行加减治疗，减轻手术损伤及化疗毒副反应，并能增加化疗敏感性的作用，使化疗得以顺利按时进行，从而提高综合疗效。
   
　　临床治疗结果显示，经中药合氩氦刀、化疗治疗，患者在证候变化、生存质量及机体免疫功能等方面较治疗前均有明显改善和提高，而且临床毒副反应轻。提示扶正抑癌方合氩氦刀、化疗治疗中晚期非小细胞肺癌，可提高机体免疫功能，提高患者生活质量，延长生存期，是一种疗效肯定、安全性高、并发症少的综合治疗方法。

【】
  　　［1］ 孙燕,哈献文.临床肿瘤诊疗关键［M］.南宁:广西技术出版社,1999:355.

　　［2］ 陈龙邦,刘福坤.循证肿瘤治疗学［M］.郑州:郑州大学出版社,2004:146,806-812.

　　［3］ Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer［J］.Chest,1997,111(6):1710-1717.

　　［4］ 张积仁.氩氦靶向肿瘤治疗技术［M］.香港:Pioneer Bioscience Publishing Co,2003:14.

　　［5］ Onik G,Gilbert J,Hoddick W,et al. Sonographic monitoring of hepatic cryosurgery in an experinental animal model［J］. Am J Roentgenol,1985,144(5):1043-1047.

　　［6］ 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则：第3辑［S］.1997:6.

　　［7］ 周际昌.实用肿瘤内科学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2003：542，543，187，613.

　　［8］ 方药中,邓铁涛,李克光,等.实用中医内科学［M］.上海:上海科学技术出版社,1985:623,630.