针刺方向初探
作者：张少君，骆钧梵，鲍圣涌，曹祥海
【摘要】 针刺方向的选择与针向补泻法、针刺安全、得气、经气感传、腧穴主治及某些针刺法有关，正确掌握针刺方向可避免针刺意外，发挥针刺效应，提高针效。
【关键词】 针刺方向;选择依据;刺法
针刺方向是指在针刺进针、行针施术过程中，针尖应对准某一方向或部位。针尖为激发经气的部位，针尖所朝的方向对腧穴经气的传导和针刺的疗效都起决定性作用，因而针刺方向是针刺技术的重要组成部分。但在六版《针灸学》教科书中，在阐述穴位刺灸法时，大多没有阐明穴位适宜的针刺方向及其与针刺安全的联系，不同针刺方向主治疗效的差别。笔者查阅近十余年的期刊资料，极少见专门有关针刺方向的详细论述。在实际临床中，由于受到刺法、穴位、补泻、病症等因素的影响，针刺方向具有多种选择性，需灵活掌握。本文着重讨论针刺方向的选择依据，现归纳分析如下:
1 根据经脉的循行选择针刺方向
即狭义的迎随补泻，又称“针向迎随补泻法”。《灵枢·九针十二原》指出:“逆（迎）而夺之，恶得无虚?追（随）而济之，恶得无实?迎之随之，以意和之，针道毕矣”。《灵枢·终始》也说:“泻者迎之，补者随之，知迎知随，气可令和”。金代张璧在《云岐子经络迎随补泻法》中首倡针向迎随补泻:“凡用针，顺经而刺之，为之补;迎经而夺之，为之泻，故迎而夺之，安得无虚?随而济之，安得无实?此谓迎随补泻之法也”。明代张世贤《图注难经》的阐述使逆顺经脉而剌的操作更加明了化。张氏认为，“凡欲泻者，用针芒向其经脉所来之处，迎其气之方来未盛，逆针以夺其气，是谓之迎”;“凡欲补者，用针芒向其经脉所去之路，随其气之方去未虚，乃顺针以济其气，是谓随”。明代针灸大家杨继洲在其《针灸大成·三衢杨氏补泻》中说:“得气以针头逆其经络之所来，动而伸之，即是迎;以针头顺其经脉之所往，推而内之，即是随”。杨氏认为“迎随”是候时补泻及针向结合提插手法之补泻。在应用“针向迎随补泻法”的经验与临床报道多以经脉营气流注为理论基础，来解释其顺经而刺为补，逆经 而刺为泻。从针灸和临床实践来看，单纯使用 顺、逆经脉针向的针刺并不能引出预期补泻效果，但如果结合针刺提插、捻转、徐疾等其他手法，那么针向就能将这些手法所产生的补泻效应向正确的方向诱导，使其发挥更大的治疗作用和效应［1～2］ 。
2 根据腧穴解剖位置选择针刺方向
为保证安全，在针刺某些腧穴时应选择朝向某一特定的方向或部位。《素问》的《诊要经终论》、《刺禁论》等篇中曾有多处“凡刺胸腹者，必避五脏”，“脏有要害，不可不察”，“刺头中脑户，入脑立死”，“刺跗上中大脉，血出不止死”等警告和禁忌，提示颈、胸、腹、肩背及脊柱两侧的腧穴内有重要的脏器及组织，针刺时要严格掌握针刺方向、角度及深度，杜绝针刺事故的发生。有学者通过对尸体标本解剖观测研究，对一些临床上容易造成针刺意外的穴位定出较为安全的针刺方向和针刺深度。如陈跃等认为缺盆穴针刺方向稍向外斜刺［3］ ;天突进针方向为向胸骨柄后方斜刺约24～26mm;肩中俞进针方向应朝肩胛骨上角向外斜刺;定喘针尖朝脊柱方向斜刺。严振国等也通过尸体标本测量认为［4］ :睛明穴进针方向要垂直或略朝后外85°角进针;肺俞、心俞、肝俞、胃俞等背俞穴位于足太阳膀胱经在背部的第一侧线上，针刺这些穴位时的进针方向，均采用向脊椎方向，即向内斜刺，进针的角度为65°角。如直刺，进针的深度不超过20mm。也有学者研究活体在CT定位下穴位的安全针刺方向，如方继良等研究风池穴CT定位下拟刺向3个方向（鼻尖、对侧内眦和对侧眼球）［5］ ，结果刺向对侧眼球危险性最大，将伤及延髓;刺向鼻尖方向危险性最小，只会伤及椎动脉;刺向对侧眼内眦时，将伤及椎动脉，少数可损伤延髓。总而言之，为防止针刺意外事故，必须对腧穴解剖位置及深部组织、器官的结构通熟明晓，操作中除了要掌控好针刺的角度与深度，选择相对适宜的进针方向是保证安全的前提。当然，不应片面追求针刺安全而忽视病情和腧穴特性，从而选择不恰当的针刺方向，取得疗效才是我们进行针灸治疗的目的。
3 为提高针刺疗效选择某些特定的针刺方向
针刺方向在得气、循经感传、腧穴主治中起关键的作用，从而影响到针刺效果。
3.1 调整针刺方向可促使得气 得气与否与针刺疗效关系甚密，正如《灵枢·九针十二原》指出:“为刺之要，气至而有效……”。即进针后，患者在针下出现酸、麻、胀、重的感觉。“经气已至，慎守勿失”“刺之而气不至，无问其数”。若气不至，除了调整针刺深度和加强捻转提插的强度外，还可将针稍稍提伸，改变针尖方向，促使针下得气。
3.2 针尖方向在经气感传中起重要作用 《千金方·针灸》云:“经络所行往来处，引气运入抽病。”说明针刺经穴引发经气循经感传到达病变部位，能取得很好的疗效。《针灸问对》“得气，便卧倒针，候气前行，催运至于病所”，指在远部取穴针刺得气之后导引针下之气直达病所的过程，即“气至病所”，除了应用循、刮柄、搓柄、弹柄等手法加上押手的按压外，还要采用适当的针刺方向，一般是调整针尖朝病变部位所在的方向刺，控制经气循行向病所方向扩延和传布。就如《金针赋》所云:“待气沉紧，倒针朝病，进退往来，飞经走气，尽在其中矣”。
3.3 针刺方向不同则腧穴主治不同 穴位具有主治多种症状或疾病的功效，其中一部分是主治其所属经脉或与其交会的其他经脉的疾病，即“经脉所通，主治所及”;另一部分是主治邻近组织、器官的近部取穴即“腧穴所在，主治所在”。针刺方向的不同则腧穴功能主治不同，也就是说该穴特定的针刺方向、针刺深度、针刺角度可对某一症状或疾病起到最好的效果。如直刺秩边穴3～4寸可使感应向下肢后侧放射，用以治疗下肢疼痛、瘫痪等症;斜刺向前阴4～5寸，则可治疗泌尿、生殖系统病症;斜刺向后阴3～4寸，可治疗脱肛、腹泻之症;刺向少腹部4～5寸则可用以治疗妇科诸症。而选择主治相近的穴位，加上手法量学及针刺方向的规范就能显效益彰。用“醒脑开窍”法治疗脑卒中，石学敏为了使腧穴起到醒脑开窍、疏通经络良好的协同治疗效果，对所选穴位指定了针刺方向［6］ :如人中向鼻中隔方向斜刺，三阴交沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°斜刺，风池、完骨、翳风针向结喉，合谷针向三间穴等等。明确这些选穴的针刺方向和针刺手法，可使腧穴位主治功能趋同，提高治疗脑卒中的治疗效果。
4 与针刺方向有关的刺法
在古代针灸医籍中虽未见有对针刺方向的明确 定义，却有许多与针刺方向相关刺法的论述。
4.1 恢刺 《灵枢·官针》曰:“恢刺者，直刺傍之，举之，前后恢筋急，以治筋痹也。”这种刺法是专对筋肉拘急痹痛的部位四周针刺。先从傍刺入，得气后，令病人作关节功能活动，不断更换针刺方向，以疏通经气、舒缓筋急。
4.2 合谷刺 “合谷刺者，左右鸡足，针于分肉之间，以取肌痹，此脾之应也”。这种刺法是在进针后，退至浅层又依次再向两侧方向斜刺，形如鸡爪的分叉，临床上用于治疗痹证。
4.3 青龙摆尾 《金针赋》载有“青龙摆尾，如扶船舵，不进不退，一左一右慢慢拨动”。此法是将针斜向浅刺，或先深后浅，针尖朝向病所，得气后，拇、食指执针不转，针不进也不退，一左一右慢慢摆动针柄，如用手扶船舵或左或右以正航向一样，以推动经气向远端传导。
4.4 透刺 临床上更为常用的与针刺方向密切相关的针刺法是透刺法。元·王国瑞的《扁鹊神应针灸玉龙歌》中注重透刺法应用，“偏正头风难医……沿皮向后透率谷”。透刺法是一针透两穴（或两穴以上）的一种针刺法，即进针得气后针尖朝向透刺穴位，刺至皮下。以针刺角度可分为横透刺、斜透刺和直针刺;以针刺方向可分为单向透刺和多向透刺。单向透刺:从一个方向刺人，穿透两个或两个以上穴位;多向透刺:颇似“合谷刺”，进针得气后退至皮下向几个方向分别针刺，透达所需的穴位，如地仓透颊车、四白、人中。
综上所述，针刺方向的选择与经脉顺逆补泻、腧穴针刺安全、针刺得气、经气感传、腧穴主治功能及某些针刺法的操作有关。在针灸施术中，针刺方向是其中一个重要环节，但要与针刺角度、针刺深度、针刺手法综合运用，做到因病制宜，因穴制宜，因术制宜，灵活应用，才能取得预期的疗效。
【】
［1］陈佑邦，邓良月主编.当代针灸临证精要［M］.天津:天津科技出版社，1987:311.
［2］孙明一，吴家淑.应用泻南补北法治疗高血压病60例疗效 观察［J］.中医杂志，1983，24（5）:50.
［3］陈 跃，吴炳煌，谢永财，等.胸膜顶形态与周围常用穴位关系的临床解剖研究［J］.中国针灸，2006，26（5）:346～348.
［4］严振国，白 娟，邵水金，等.危险穴位针刺深度与角度的研究［J］.中国针灸，2004，24（11）:769～772.
［5］方继良，王映辉，张 民，等.CT定位下风池穴安全针刺角度初步研究［J］.中国针灸，2000，20（5）:287～289.
［6］石学敏.“醒脑开窍”针刺法治疗脑卒中［J］.中国临床康复，2003，7（7）:1057～1058.
