关节镜下关节炎松解术结合中医手法治疗冻结肩的临床观察

【摘要】  目的:观察关节镜结合中医手法冻结肩的疗效。方法:臂丛麻醉下肩关节后路进镜，前路进射频电刀烧灼肱二头肌长头腱及肩袖间隙部位的滑膜充血炎症区，切割盂肱下韧带、盂肱中韧带肩胛下肌肌腱关节囊内部分，术后结合中医手法松解剩余挛缩及巩固疗效。术后3个月随访观察肩关节活动范围及美国肩肘医师协会评分（ASES）。结果:手术时间71～96min，平均82min，术后第3d开始中医手法治疗，1d2次，每次30min，10d1疗程。术后3个月肩关节活动范围及ASES评分与术前相比改善有统计学意义（P<0.05，P<0.01）。结论:肩关节镜下关节囊松解术结合中医手法治疗冻结肩可以明显缩短病程，取得满意的效果。

【关键词】  肩关节周围炎.中西医结合疗法;肩关节周围炎.按摩疗法

    冻结肩又称粘连性关节囊炎，在人群中的总发病率略大于2%［1］ ，国外初步研究报道，冻结肩好发于40～70岁的中老年人，在这个年龄段有2%～5%的患病率，女性较男性多见，左右无明显差异［2］ 。病理表现为肩关节关节囊及周围韧带的挛缩。临床上通常采用的非手术治疗如:体格康复指导，非甾体类抗炎药，口服皮质类固醇，关节内注射等，效果不理想。关节镜下关节囊松解术结合中医手法治疗，取得较好的疗效。报道如下。

　　1 临床资料

    1.1 一般资料 本组9例，男3例，女6例。年龄39～65岁，平均49.8岁。均为单肩发病，左肩5例，右肩4例。其中3例合并非胰岛素依赖型糖尿病。冻结肩病程3.6～14个月，平均6.5个月。

    1.2 病例选择 入选病例符合以下标准:（1）具备典型的病史、体征:肩关节周围疼痛伴功能活动障碍;（2）经保守治疗效果不满意者;（3）无肩关节外伤史及手术史;（4）X线显示无骨折及病理改变; （5）MRI排除合并其它肩部软组织损伤。

　　 2 方法

    2.1 手术方法 臂丛麻醉，取沙滩椅体位，患肩、患肢游离，常规消毒铺巾。取肩峰后角下方一二横指处做皮肤切口，对准喙突方向进关节镜。由内向外穿出引回的方法在喙突的外缘，肱二头肌长头肌腱的下方建立肩关节前方入路，并旋入塑料通道管便于操作器械的进出。按顺序从肱二头肌长头腱止点开始观察内侧关节盂软骨表面、盂唇、外侧肱骨头软骨、冈上肌肌腱止点、肩袖间隙、盂肱上中韧带、肩胛下肌肌腱关节囊内部分、盂肱下韧带至腋皱襞关节囊反折处。前方入路射频电刀烧灼肱二头肌长头肌腱及肩袖间隙部位的滑膜充血炎症区。在关节囊止点约1cm处切割盂肱上、中韧带及肩胛下肌腱关节囊内部分。术中如有出血，射频电凝止血。此时活动肩关节观察外展、上举、内外旋活动范围，基本达到肩关节的正常活动范围。术后患肩外展上举约120°～150°位皮肤牵引，术后24h开始功能锻炼炼。

    2.2 中医手法 患者取坐位，第一步，用滚法或揉法放松斜方肌、菱形肌、肩胛上下肌、三角肌、胸大肌、肱二头肌、肱桡肌等肩关节周围肌群，使患者放松;第二步，术者一手握住患者腕部，一手施以推、按、拨、揉手法于肩部肩峰下、肱二头肌长短头、大小圆肌等处的压痛点，分筋———松解剩余黏连，理筋———理顺经筋;第三步，术者用托肘摇肩法、托肘上举法，待疼痛减轻后，再配合大云手法、肩部扳法及内收、后弯等被动动作。中医手法治疗1日2次，每次30min，10d1疗程。

    2.3 随访 术前、术后3个月分别进行患肩外展、前屈、内外旋活动范围检查。

    2.4 评价标准 按美国肩肘医师协会评分标准（ASES）［3］ ，对术前、术后3个月肩关节功能进行评分。

    3 治疗结果

    3.1 术中观察及处理 手术时间71～96min，平均82min。9例患者术中均观察到不同程度的肱二头肌长头腱及肩袖间隙部位的滑膜充血炎症。

    3.2 术后病理 术中取病变部位组织，病理检查结果提示:肥厚、血管增多性滑膜炎，血管周围、滑膜下及关节囊的瘢痕形成，下方关节囊有致密瘢痕形成。属粘连性关节囊炎第Ⅱ、Ⅲ期［4］ 。

    3.3 活动范围的检查 术前肩关节活动范围，外展、前屈、外旋分别平均为60.1°、72.6°、10.9°，内旋患肢拇指触摸的部位，大粗隆2例，臀区5例，骶骨1例，L 3 1例，肩胛间区0例。术后3个月肩关节活动范围，外展、前屈、外旋分别平均为121.2°、143.5°、47.2°，内旋患肢拇指触摸的部位，大粗隆0例、臀区0例、骶骨2例、L3 4例、肩胛间区3例。两者比较，有统计学差异，P<0.05。

    3.4 ASES评分 术后3个月ASES评分85.1±6.4，术前44.9±9.1，两者相比较有显著统计学差异（P<0.01）。见表1。 表1 术前、术后ASES评分比较

    4 讨论

    1934年Codman将无明确外伤原因的肩痛伴有肩关节功能障碍的病理表现命名为“冻结肩”（fro-zen shoulder）。1946年Neviaserl通过组织活检发现， 此类病例存在肩关节囊挛缩、关节囊滑膜下层慢性 炎症和纤维化。本病为自限性疾病，病程一般12～42年左右，平均30个月，但即使病情得到最大程度的恢复，仍有60%的患者遗留不同程度的肩关节功能障碍［5］ 。

    冻结肩的目的是缓解疼痛及改善肩关节活动。对冻结肩的治疗仍有争议。非手术治疗时间较长，效果不理想，对于症状持续存在的患者采用麻醉下手法松解，可取得一定的效果，但仍有不少患者残留疼痛和部分活动受限，甚至引起骨折、关节脱位、肩袖损伤、臂丛神经损伤、关节周围组织损伤、关节囊内出血等并发症，从而影响治疗效果。关节镜下关节囊松解术可松解肩关节前方结构，配合术后中医手法松解剩余挛缩，取得了满意的疗效。

    关节镜后方入路时，大部分病例由于关节囊的挛缩，只能观察到较少的囊内结构，关节镜需要深进到肱二头肌长头腱止点的下方，由内向外，再由外向内的穿刺方法引入前方操作通道管。前方进射频电刀首先切割挛缩最明显的盂肱中韧带和肩胛下肌肌腱关节囊内部分，然后再处理其它挛缩的关节囊组织和炎症部分。在切割挛缩的关节囊韧带的同时用射频电凝止血，减少术后关节囊内的出血。关节镜下关节囊松解为中医手法治疗创造了良好的起始条件，减小了手法时患者的痛苦，避免了单纯手法的并发症，而中医手法松解关节镜术后剩余挛缩，进一步巩固关节镜的疗效，二者相辅相成。

    该临床观察结果显示肩关节镜下关节囊松解术结合中医手法治疗冻结肩，术后3个月肩关节活动范围及ASES评分均能达到满意结果。说明大部分患者通过治疗后能在较短的时期内症状、体征得到缓解，明显缩短了冻结肩的病程。综上所述，关节镜下关节囊松解术结合中医手法治疗冻结肩可达到满意的疗效，值得推广。

【】
  ［1］Binder A，Bulgen DY，Hazelmlan BL，et al.Frozen Shoulder:A long-term prospective study［J］.Ann Rbeum Dis，1984，（43）: 361.

［2］Bunker TD，Anthony PP［J］.J Bone Joint Surg Br，1995，77（5）: 677.

［3］Soldatis JJ，Moseley JB，EtminanM.Shoulder symptoms in healthy athletes:a comparison of outcomes coring systems［J］.J Shoulder E lbowSurg，1997，（6）:265.

［4］吕厚山.关节镜外［M］.北京:人民卫生出版社，2006. 498.

［5］陈疾忤，陈世益.肩周炎研究进展［J］.国外医学·骨科分册，2005，26（2）:94.