通督汤治疗不典型腰椎间盘突出症疗效观察
【关键词】 腰椎;椎间盘移位;通督汤
腰椎间盘突出症(lumbar intervertebral disc herniation，LIDH)最典型的临床症状是不同程度的腰腿痛，其疼痛性质及范围与受累神经根密切相关。受累神经根机械性卡压或牵张被认为是经典的致病机制。然而，临床上常有一些LIDH患者，腰腿痛症状不明显，定位不清，症状与影像检查缺少关联，经CT检查确有腰椎间盘突出(膨出)，称其为不典型腰椎间盘突出症(unrepresentative lumbar intervertebral disc herniation ULIDH)。2004-03—2006-06，笔者运用通督汤为主不典型腰椎间盘突出症40例，并与同期西药治疗36例对照观察，现报告如下。
?
1资料与方法
?
1.1一般资料全部76例均为山东省乐陵市中门诊患者，随机分为2组。治疗组40例，男25例，女15例；年龄22～63岁，平均37岁；病程最短1个月，最长2年；既往有典型的腰腿痛病史，经一段时间后症状消失27例；就诊前均有诊治史，且病情反复，治疗效果不理想；20例明确否认有外伤史，其他则不能明确叙述。对照组36例，男23例，女13例；年龄23 ～63岁，平均38.5岁；病程最短1个月，最长2年；既往有典型的腰腿痛病史，经一段时间后症状消失25例；就诊前均有诊治史，且病情反复，治疗效果不理想；18例明确否认有外伤史，其他则不能明确叙述。2组病例一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。?
1.2诊断标准目前尚无明确的诊断标准，根据其临床特点，可归纳为以下几点：①有腰腿痛等疑似腰椎间盘突出的症状；②无明显的神经根性疼痛症状；③症状表现部分符合腰椎间盘突出症，但与CT或MRI所示椎间盘髓核突出不在同一平面；④与体位和休息状态有关，疼痛或麻木部位呈跳跃状或难以定位，常因明确部位的疼痛来就诊，查体局部却无异常；⑤诊断常以CT或MRI为准，却又难以和表现相联系；⑥伴有不同节段单个或多个椎体小关节突增生。符合上述特点，排除其他腰椎疾患如结核、肿瘤等，即可初步诊断为不典型腰椎间盘突出症。
?
1.3治疗方法
?
1.3.1治疗组予通督汤［1］加减。基本方：黄芪30 g，党参15 g，肉桂12 g，桂枝?9 g?，杜仲15 g，桑寄生15 g，白附子9 g，牛膝15 g，川芎15 g，威灵仙30 g，独活?9 g?，熟地黄?15 g?，甘草6 g，鸡血藤15 g，柴胡5 g。加减：偏阴虚加女贞子、枸杞子、龟版、生地黄；偏阳虚酌加制附子、制川乌头、制草乌头、川椒、补骨脂、川续断等；疼痛剧烈酌加全蝎、蜈蚣、白芍药。每日1剂，水煎服。
1.3.2对照组扶他林50 mg，每日3次口服。腰背肌痉挛可予氯唑沙宗0.2 g，每日3次口服。局部有明显压痛点可考虑予泼尼松龙25 mg+2%利多卡因1～2 mL行痛点封闭治疗。7日1次，最多不超过3次。
?
1.3.3疗程2组均1个月为1个疗程，1个疗程后统计疗效。
?
1.4疗效标准采用下腰痛的日本骨会(JOA)评分［2］对患者治疗前后腰部功能分别进行评分，观察项目包括自觉症状、临床检查、日常生活以及膀胱功能等，总评分最高为29分，最低0分。分数越低表明功能障碍越明显。
?
1.5统计学方法计量资料用均数±标准差?(±s)?表示，比较采用?t?检验，?P?＜0.05为差异有统计学意义。
?
2结果
?
2组治疗前后JOA评分比较见表1。
??
表12组治疗前后JOA评分比较（略）
与对照组比较，*?P?＜0.05
??
3讨论
?
中医学认为，腰椎间盘突出症是“肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与正气交争，故腰脚痛”(《诸病源候论·腰脚疼痛候》)。指出肾虚是腰椎间盘突出症发生的内因，外伤及风寒湿邪则是导致椎间盘突出症的外因。由于外伤及风寒湿邪均可导致不同程度的血瘀证，因此笔者认为肾虚血瘀是腰椎间盘突出症产生腰腿痛症状的主要病因。另一方面，督脉为“阳脉之海”，总督一身之阳经，又行于脊里，上行入脑，并从脊中分出属肾，与脑、脊髓、肾有密切关系［3］。故认为督脉的失职与患者出现的腰痛、肢体麻木、冷痛有密切关系。因此，治疗上应以补肾活血、温阳通络、缓急止痛为主旨。通督汤方中当归、川芎、鸡血藤、牛膝补血活血；黄芪、党参补气以活血；独活、威灵仙、桑寄生、白附子祛风湿，止痉痛；肉桂、桂枝温经通阳，散寒止痛；杜仲、牛膝、桑寄生补肾以固本，通过气血俱行，风湿尽去，固本祛邪以达到治疗目的。
?
研究表明，大量腰椎间盘突出症患者其腰腿痛程度与影像学所显示突出髓核的类型、空间占位及神经根受压程度并不一致［4，5］。黄仕荣等［5］认为，突出髓核与神经根之间的相对位置才是决定临床症状和体征有无与轻重的关键因素，这是典型腰椎间盘突出症所具有的特点。若髓核突出与造成椎管狭窄的因素不在同一水平，则症状就变得缺少关联，很难单用某一病因来解释其临床症状。若按腰椎间盘突出症给予手术，可能效果不理想，甚至加重病情，使原有症状复杂化。
?
不典型腰椎间盘突出症的发生很可能与椎管内血循环有关。椎间盘髓核突出、椎体小关节突增生肥大、黄韧带肥厚、椎管骨性狭窄等无疑会导致椎管内、神经根管内外静脉丛的回流受阻，毛细血管血液逆流与动脉血供减少，导致椎管静脉丛内压增高、神经根营养代谢障碍、代谢物淤积，加重了原有髓核突出所造成的炎症反应，产生缺血性的神经症状。由于病因非神经根受压或牵拉引起，故症状不典型，以静息痛为主。另外，神经根受压与缺血性损害有非同步的特点，加之部位有异，发生次序不同，故可认为不典型腰椎间盘突出症是椎间盘突出与椎管局部狭窄因素并存，以血循环障碍为主要表现的特殊类型。对于此类型的，按照1985年诸方受教授提出的LIDH非手术疗法治愈机制的“突出髓核无害化”学说［6］，改善局部血流灌注、营养状况与化学环境，就可逆转受累神经根的炎症与水肿，从而使突出髓核所造成的病理影响“无害化”。
?
现代中药药理研究表明，黄芪、党参具有提高免疫功能，扩张血管，明显抑制血小板聚集的作用［7］；桂枝具有温通经脉、助阳化气之功，其所含桂皮油有扩张血管，调整血液循环作用，所含桂皮醛对中枢神经系统的兴奋有镇静作用［7］；川芎具有活血、行气、祛风功效，为“血中之气药”，其所含川芎嗪可扩张肢体血管，提高受伤组织抗缺氧能力，并可降低血小板表面活性，抑制血小板聚集，且能使已聚集的血小板解聚，其所含生物碱、阿魏酸、川芎嗪及藁本内脂均有平滑肌解痉作用［7］；当归具有活血、补血、调经止痛、润肠通便功效，其药理作用主要是抑制血小板聚集、抗血栓作用［7］；柴胡则兼有抗炎和促进免疫功能，其对炎症过程的许多环节如渗出、毛细血管通透性增加、炎症介质的释放、结缔组织的增生等均有一定的抑制作用［7］。上述药物合用，具有很好的改善血循环，提高组织免疫及抗炎、镇静功效，故能明显改善不典型腰椎间盘突出症的症状。
【】
?
［1］梁洪忠．中西医结合治疗腰椎管狭窄症［J］.吉林中医药，2004，24(4)：35
?
［2］Yone K，Sakou T，Kawauchi Y，et al.Indication of fusion for lumbar spinal stenosis in elderly patients and its significance.Spine［J］，1996，21:242-248
?
［3］印会河.中医基础理论［M］.5版.上海：上海技术出版社，1989：80
?
［4］Kuslich SD，Ustrom CL，Michael CJ.The tissue origin of low back pain and sciatica：A report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia［J］．Orthop Clin North Am，1991，22(2)：181-187
?
［5］冯宇，冯天友，高燕，等.突出髓核占位与神经根受压程度关系的临床研究［J］.中医骨伤科杂志，2004，12(1)：23-24
?
［6］黄仕荣，石印玉.无症状腰椎间盘突出再认识［J］.中国骨伤，2005，18(7)：416-419
?
［7］沈映君，李议奎.中药药［M］.6版.上海：上海科学技术出版社，1999：31，129，130，168，34
