李东垣阴火理论与消渴病治疗思路

【关键词】  李东垣;阴火;糖尿病

　　李东垣为金元四大家之一，学术上主张“内伤脾胃，百病由生”学说。他提出“阴火”病机理论，首创“甘温除热”法则，遣方用药均以“升发脾胃阳气而泻阴火”为基本原则，愈病无数，对后世影响深远。我们近读《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》等医籍，对书中所述之阴火理论颇有感悟，其对临床诸多疑难杂病治疗提供了全新的思路。
    
　　1 阴火理论阐微
    
　　阴火理论虽为李东垣所创，但其源于《素问·阴阳应象大论》“壮火食气，气食少火，少火生气，壮火散气”理论。阴火的产生乃饮食不节、劳役过度、精神刺激等原因损伤脾胃元气所引起。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰:“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜、怒、忧、恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之;相火、下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”正常情况下，脾胃健旺，元气充足。当脾胃气虚，元气不充则相火妄动（壮火）而产生阴火。具体而言，阴火产生之源有二:一方面，脾胃气虚，气血生化不足，心肝肾失却阴血滋养，导致心君之火、肝肾相火亢盛，此为阴火产生的来源之一;另一方面，“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤及生发之气，营血大亏;营气伏于地中，阴火炽盛，日渐煎熬，血气亏少……清气不升，浊气不降，清浊相干”。（《兰室秘藏·劳倦所伤》）脾胃气虚，升降失常，清浊相干，阳气不得宣发，郁而渐盛，消耗营血，助长热势，此为阴火之又一来源。总之，阴火总以脾胃元气亏虚为本，而心君之火、肝肾相火的亢盛以及气机升降失调，阳气郁而化火皆为其标，标本相因为患，百病由生。阴火的临床表现:“脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止……盖阴火上冲，则气高喘而烦热，为头痛，为渴，而脉洪……此皆脾胃 之气不足所致也。”（《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》）

　　2 阴火为消渴病发生、的病生理基础
    
　　消渴病病因复杂，临床表现变化多端，对其病机存在不同的看法，主要有“阴虚燥热说”、“气虚说”、“瘀血说”、“肝郁说”、“浊毒说”等。我们认为，阴火在消渴病发生、发展过程中发挥重要作用。李东垣论治消渴病之思想，集中反映在《兰室秘藏·卷上·消渴门》一书中，其认为消渴之致病特点是:“数食甘美而多肥”致脾胃内伤，元气亏虚，“阴火”鸱张。其病机有二:一是元气亏虚，“阴火”鸱张，津血不足;二是“血中伏火”，浊瘀酿毒，毒损络脉。其病理环节为:“燥热为病”，其根本是“阴火”为病，“燥热”实为标证。亦按上、中、下三消分治:“高消者，舌上赤脉，大渴引饮”，“中消者，善食而瘦，自汗，大便硬，小便数”，“下消者，烦渴引饮，耳轮焦干，小便如膏”。
   
　　2.1 元气亏虚，“阴火”鸱张，津血不足是消渴病发生之病机关键 《素问·经脉别论》云:“饮食入胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”中焦脾胃为一身气血生化之源，为气机升降之枢纽。脾胃互为表里，脾为胃行其津液。脾胃健运，气血生化有源，脾能为胃行其津液，升则精气上输心肺，降则精气下归肝肾，从而维持“清阳出上窍，浊阴出下窍;清阳发腠理，浊阴走五脏;清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常升降运动，五脏六腑、四肢九窍得以气血津液之充养而发挥正常生理功能。若脾胃升降失常，则内而五脏六腑，外而四肢九窍，百病丛生。不过，李东垣在升降问题上，特别强调生长和升发的一面，认为只有谷气上升，脾气升发，元气才能充沛，生机才能活跃，阴火才能潜藏;与此相反，若谷气不升，脾气下流，元气即将匮乏和消沉，生机必将黯然，阴火即可因此上冲而为各种病证。消渴病正是在饮食不节、精神刺激、劳逸失度、体质因素等诸因素长期交杂作用下，损伤脾胃，最终导致脾胃元气亏虚，升降失常，致脾气下陷，“阴火”鸱张，熏蒸肺、胃、肾，消烁津血，致津血不足，发为消渴。李东垣曰:“夫脾胃不足……是阳气不足，阴气有余……阴气盛则上乘阳分，而阳道不行，无升发升降之气也。”无升发升降之气则脾不能散精上归于肺，亦不能为胃行其津液，而致心经阴火上乘，发为“高消者，舌上赤脉，大渴引饮”;水道干枯，故“大便硬”;水精不布，五经不行，肌肤失养故“瘦”。脾既病其气不升反降，失其升清之功，则津液精微直趋而下，注于小肠，渗于膀胱，则“小便数”、“小便如膏”。由此可见，脾胃元气不足是消渴病形成的一个始动原因。从大量的临床病例诊治来看，也证实了脾气虚对消渴病形成的重要作用。张延群等［1］ 对河南省2080例患者进行了回顾性证候学调查，发现气虚证出现频率居诸证之首（88.75%），高于阴虚燥热和阴虚证。而“阴火”鸱张正是消渴病发生“烦渴多饮、多食易饥、小便频多或尿混浊如脂膏而形体羸瘦”的罪魁祸首。
   
　　2.2 “血中伏火”，浊瘀酿毒，毒损络脉是消渴病发展的病理基础 消渴病病情复杂，病程漫长，容易发生多种并发症。详究其并发症产生之病机，后世医家或责之于瘀血，或责之于痰湿，或责之于浊毒，百家争鸣。我们认为，“血中伏火”，浊瘀酿毒，毒损络脉是消渴病多种并发症的重要病理基础。“阴火”是脾胃虚衰的病理性结果，又是脾胃病过程中新的第二层次的致病因素［2］ 。而阴虚燥热、痰湿、瘀血、浊毒实为“阴火”熏灼脏腑经络而变生之标证。李东垣认为，阴火可内入多个脏腑，外入肢体经络，“胃气一虚，脾无所禀受，则四脏及经络皆病”，“胃虚则胆及小肠温热生长之气俱不足，伏留于有形血脉之中，为热病，为中风，其为病不可胜纪，青、赤、黄、白、黑五脏皆滞”，“心火亢盛，乘其脾土曰热中，脉洪大而烦闷”，“脾病，体重节痛，为痛痹（疑为“风痹”之误），为寒痹，为诸湿痹，为痿软失力，为大疽大痈……”（《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》）因此，李东垣谓阴火是“血中伏火”、“阴中浮火”、“乃血所生病”。“火为毒之渐”，“阴火”伏于脉络之中，熏灼阴血，而致津凝为浊，血稠成瘀，浊瘀酿而为毒，毒损络脉，而变生诸症。这与现代医学认识不谋而合。现代医学认为，血糖、血脂皆为机体赖以生存的能量物质，其所含热量为人体的各种生命活动之必需［3］ ，此即《素问·阴阳应象大论》所述之“气食少火，少火生气”。一旦机体代谢紊乱，产生高血糖、高血脂，人体血液中糖、脂能量积聚过度，则成为破坏组织结构，影响功能活动的“毒物”，此即《素问·阴阳应象大论》所述之“壮火食气，壮火散气”，亦即李东垣所谓之“阴火”、“血中伏火”、“阴中浮火”。在糖尿病病变过程中，机体代谢紊乱所致高血糖、高血脂（脾胃内伤，元气亏虚，“阴火”鸱张）所产生的糖毒性与脂毒性（“血中伏火”，浊瘀酿毒）是糖尿病诸多慢性并发症发生、发展的主要病理因素，二者相因为患致“慢性低度炎症—血管内皮功能紊乱—动脉粥样硬化”之病理变化，进而发生心、脑、肾、视网膜、周围血管、周围神经等诸多慢性并发症，似乎亦可从“血中伏火，浊瘀酿毒，毒损络脉”理论来认识。王丽英等［3］ 认为，气虚或气滞是发生2型糖尿病低度炎症的重要条件，痰饮、瘀血是低度炎症的主要病理产物。我们认为，在2型糖尿病低度炎症存在、进展过程中，阴火贯穿始终，为最关键之病理环节。

　　李东垣对消渴病的论治独具一格，其创制了7个治疗消渴病的方剂，即生津甘露汤、甘露膏、生津甘露饮子、甘草石膏汤、和血益气汤、当归润燥汤、辛润缓肌汤。其用药，7方之中，用升麻7方，柴胡6方，防风4方，细辛3方，羌活2方，荆芥穗2方。用此类药物治疗消渴病，其用意有二:一则升发脾胃之阳气。“劳者温之，损者温之”（《素问·至真要大论》），“从下上者，引而去之”（《灵枢·官能篇》），“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”（《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》）。故少用升麻、柴胡等体轻味薄之风药，以升发脾阳，俾脾阳一升，则清阳“发腠理”、“出上窍”、“走五脏”而不下泄，即“脾气散精，上归于肺”、“脾为胃行其津液”，津血上乘，心、肺、胃得濡，烦渴自止，筋肉得养，羸瘦不继。二则“升散阴火”。李东垣认为，消渴本为“血中伏火”为患，为“血所生病”。《素问·六元正纪大论》谓:“郁则发之”，“在经者宜发之”。故用防风、羌活升散郁于太阳经之阴火，细辛升散少阴经之伏火，柴胡升散少阳经之伏火，升麻升散阳明经之伏火，“风药升阳以发火郁”。但恐上药如羌活、细辛等辛温助火太过，故君以石膏、甘草甘寒折热补气，臣以黄芩、黄连、栀子、知母之苦寒清热坚阴。此即《脾胃论》:“当先于阴分补其阳气升腾，行其阳窍而走空窍，次加寒水之药降其阴火，黄柏、黄连之类是也。先补其阳，后泻其阴，脾胃俱旺而复于中焦之本位，则阴阳气平矣。”以上2个方面是相辅相承的，“阳本根于阴，为泻阴中之火，味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣”。（《脾胃论·脾胃胜衰论》）“履端于始，序而不愆”（《左传·文公元年》），正谓此也。然后世医家宗李东垣阴火理论论治消渴病者鲜有。我们认为，李东垣“补益脾胃，升发脾阳，升散阴火”之法不失为治疗消渴病之又一有效途径。除上述7方外，李东垣所创补中益气汤、清暑益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤、升阳益胃汤、升阳散火汤等方剂皆是依据阴火理论而设，故用治消渴病理所当然。施今墨认为，健脾补气法治疗糖尿病不可忽视，因为健脾益气之法可助脾之升清降浊，特别是辨证选用李东垣的葛花解酲汤、清暑益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤，对于糖尿病的治疗可谓是上乘之策与方药［5］ 。吴深涛［6］ 倡“消渴病病机之启变要素———浊毒”理论，运用“清心泻胃，补脾益肾，兼化瘀浊”法和“化浊解毒”法，选用《证治准绳》之白茯苓丸化裁和自拟化浊解毒方治疗消渴病及其诸多慢性并发症，实为李东垣“阴火”理论之发挥。

　　4 结语
    
　　消渴病（糖尿病）迁延难愈，变证纷起。从李东垣阴火理论论治消渴病，有其理论依据和实践经验，为消渴病的治疗提供了又一全新思路。且该思路乃是从消渴病病变之根本———脾胃内伤，元气亏虚，“阴火”鸱张（饮食、情志、体质诸因素致机体糖、脂、蛋白代谢紊乱，产生高血糖、高血脂）着眼，充分体现了“治病必求其本”的思想，有望藉此在彻底根治消渴病上寻求一点突破。这一思路理应引起中医科研和临床工作者的重视，进行有关阴火理论与消渴病相关性的实验研究和临床研究，以期更进一步地揭示阴火之本质及其与消渴病的内在联系。若能有所突破，实乃苍黎之幸。
     
　

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  　　［1］ 张延群，韩清，和贵章，等.2080例糖尿病患者证候和血糖关系分析［J］.中医杂志，1996，37（10）:617

　　［2］ 孙运河，成德方，马克亚，等.东垣“阴火”论的主要论述及核心观点［J］.中医研究，1998，11（6）:4

　　［3］ 魏氵勇.医学生物化学［M］.北京:世界图书出版社，1992:100，165

　　［4］ 王丽英，张红敏，谢春光，等.中医释义动脉粥样硬化及2型糖尿病低度炎症的发生条件［J］.时珍国医国药，2005，16（7）:662

　　［5］ 史宇广，单书键.当代名医临证精华:消渴专辑［J］.北京:中医古籍出版社，1992:20-28

　　［6］ 吴深涛.糖尿病慢性并发症的中医辨治［M］.2版.天津:天津技术出版社，2004:350-356