中药内服外敷结合手法治疗老年人腰椎管狭窄症99例疗效观察

【关键词】  腰椎;椎管狭窄;手法;投药，口服;中药外敷

　　腰椎管狭窄症是老年人腰腿痛的常见原因，多合并腰椎间盘突出症，由于患者年龄多较大，常拒绝接受手术，所以中医非手术治疗成为目前治疗该类患者的首选方法。2001—2005年，笔者采用中药内服外敷结合手法治疗老年人腰椎管狭窄症99例，现报告如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 本组99例均为本院骨科门诊患者，男63例，女36例;年龄最小60岁，最大78岁，平均66岁;病程最短2个月，最长20年，平均3.8年。
   
　　1.2 临床表现 本组99例，其中单纯腰痛15例，单纯腿痛78例，双侧腿痛6例，间歇性跛行86例，患肢感觉障碍76例;腰后伸试验阳性68例，屈颈试验阳性57例，直腿抬高试验阳性25例，加强试验阳性14例，鞍区麻木22例，括约肌功能障碍17例;经CT及MRI检查，均有不同程度的腰椎骨质增生，小关节肥大，椎板增厚或黄韧带肥厚等退行性改变;合并有腰椎间盘突出68例，突出髓核钙化、骨化36例，侧隐窝狭窄28例;99例椎管矢状径均狭窄（均<13mm），最窄之矢状径7.9mm，单一节段狭窄44例，2个节段狭窄42例，3个节段狭窄13例。有腰部外伤史65例。
   
　　1.3 中医辨证 按照《中医病证诊断疗效标准》分型［1］ ，中医辨证属寒湿痹阻型8例，湿热痹阻型10例，气滞血瘀型18例，肾阳虚衰型37列，肝肾阴虚型26例。

　　1.4 治疗方法
   
　　1.4.1 中药内服 予补阳还五汤、六味地黄汤、独活寄生汤加减。药物组成:黄芪40g，怀牛膝15g，皂角刺15g，三棱10g，莪术10g，熟地黄20g，桑寄生15g，狗脊30g，茯苓20g，肉桂6g，地鳖虫10g，血竭5g，独活10g，骨碎补20g，制何首乌20g，防己20g，泽泻30g。加减:寒湿痹阻型加制川乌头15g，先煎1h;湿热痹阻型加虎杖30g;气滞血瘀型加地龙20g、蜈蚣2条;肾阳虚衰型加淫羊藿30g;肝肾阴虚型加枸杞子30g。每日1剂，水煎分3次，饭后30min服用。10日为1个疗程。
    
　　1.4.2 中药外敷 药用:透骨草60g，伸筋草30g，制马钱子20g，皂角刺30g，威灵仙30g，制乳香30g，制没药30g，三棱30g，莪术30g，苍耳子30g，石楠叶30g，制川乌头20g，狗脊30g。加减:寒湿痹阻型加细辛30g;湿热痹阻型加芒硝30g、生大黄30g;气滞血瘀型加刘寄奴60g;肾阳虚衰型加肉桂30g;肝肾阴虚型加生白芍药60g、乌梅30g。水煎热敷，每日3次，每次30min，10日为1个疗程。

　　1.4.3 手法治疗 患者俯卧位于硬板床上，结合临床按压及CT与MRI检查确定痛点，术者一手拇指点于此点，一手托患侧下肢，向上左右摇摆晃动下，拇指迅速向下点按痛点处，同时将患肢向上抬高，手法即告成功。每日1次，10日为1个疗程。
   
　　1.5 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［1］ 判定疗效。痊愈:腰腿痛完全消失，功能恢复正常。显效:腰腿痛明显减轻，功能基本恢复正常。好转:腰腿疼痛减轻，功能部分恢复。无效:腰腿疼痛症状及功能均无改善或加重。

　　2 结果
    
　　本组99例，治疗时间最短3周，最长8周。经6个月以上随访，痊愈25例，占25.25%;显效48例，占48.48%;好转22例，占22.22%;无效4例，占4.04%;总有效率95.96%。

　　3 讨论
    
　　目前，对于腰椎管狭窄症的病因认识尚不一致，但多数认为由退行性变形成的骨性因素和累积性软组织病理改变造成［2，3］ 。表现在腰椎体的退行性病变、黄韧带肥厚、椎板肥厚、腰椎小关节内聚等，本组病例均不同程度的单发或并发上述不同的病理改变。一个不可忽视的现象是在影像学上腰椎管狭窄常同时合并有腰椎间盘突出，本组占68.69%。但对于腰椎管狭窄与腰椎间盘突出发生先后则有不同的看法，有作者认为，椎间盘突出发生于老年人腰椎管狭窄的基础上，由于退变的椎间盘常发生纤维化、钙化、纤维环韧性减低，易于破裂［4］ 。对此，笔者则认为腰椎管狭窄多发生于椎间盘突出的基础之上，其理由是，①腰椎间盘突出是青壮年的常见多发腰痛病因，而椎管狭窄则是中老年腰痛的常见病因。②腰椎间盘髓核发生钙化和纤维环的退行性变于30岁之后即已开始，而在劳损与外伤的影响因素下又大大加速了其退变的进程，本组有腰部外伤史者占65.66%;而引致腰椎管狭窄的退变则在年龄上相对要大且病程上相对更长。③腰椎间盘突出的髓核的钙化、骨化往往是腰椎管狭窄的主要直接成因（在本组占36.36%）。另外，有学者注意到黄韧带亦可发生骨化、钙化、透明变性、囊性变、增生等病理改变，而当这些改变发生在小关节囊部时，可引起较严重的神经根管狭窄［5］ 。
   
　　此外，笔者还倾向于有既非骨性因素也非累积性软组织病理改变的第3种病理因素的存在，亦即腰椎管内静脉淤滞致急性无菌性炎性渗出和水肿，这使得原来已狭窄的腰椎管相对更加狭窄，从而引发急性腰腿痛发作，或剧烈腰腿痛症状。这一病理因素可以较好地解释为什么属于慢性的腰椎管狭窄症可以出现急性发作症状以及时好时发的情况。这又很地引申出这样一个有待探索的问题:到何种程度才出现相应的临床症状?记载: 矢径<13mm，横径<18mm者可定为椎管狭窄［6］ ;矢径10～12mm为相对狭窄，如<10mm则为绝对狭窄。但临床资料显示，并非当矢径数值达到狭窄的标准时即有狭窄的临床症状，因椎管大小存在较大的个体差异，故此具体的数值则因人而异，椎管管腔较小者其狭窄症的发生率相应增高（本组病例椎管矢状径均<13mm，最狭窄1例之矢状径为7.9mm）。
   
　　中医学认为本病病因分为内外两方面，其中肾虚为主要的内在病理因素，外因则包含劳损和外感风、寒、湿、热之邪流注经络，而退变则是此内外二因各自或相互作用的慢性病理改变过程，最终导致椎管狭窄并出现相应的临床症状。中医学认为，本病多为肝肾亏虚，精血不足，督脉失养，风、寒、湿、热等外邪乘虚侵袭，病久入深，或着于筋脉，或着于肌骨，甚至深入骨髓，留于脊柱所致，其病机为本虚标实，肾、督脉虚损为本，风、寒、湿、热及瘀血闭阻经络为标，故治宜补肝肾、益气血，祛风湿，止痹痛，以补阳还五汤、六味地黄汤、独活寄生汤加减。方中怀牛膝、熟地黄、枸杞子、骨碎补补肝肾，壮筋骨;桑寄生补肝肾，祛风湿;黄芪补气;三棱、莪术活血;肉桂温通血脉;防己、泽泻利水;皂角刺化痰。中药内服、外敷，补肝肾、壮筋骨、祛风湿、活血、利水、化痰，对调节腰部代谢及抑制炎症形成有明显治疗效果。在本病的治疗中，笔者先根据本病的病机特点，出本症存在阴虚、阳虚、瘀血、寒湿、湿热五大证型特点，而分别选出相应的最佳治疗方法:外用中药针对寒湿凝滞经脉痹阻而设，尤其热敷可起到温经散寒、祛湿除痹的功效;正骨手法最适于通经活络，通利关节，使通则不痛;中药以补虚通络为主，可根据症状分别起到补阴、补阳及阴阳双补的准确效果，尤其是内服中药既能补虚又能活血通督，最适宜本症证型中的虚、瘀二证。再加之临证时按不同证型适当加减运用，将辨证与辨法有机地结合在一起，弥补了只辨证不辨法的不足，从而起到事半功倍的效果。
   
　　本法简单、安全、疗效确切，更为难得的是患者不一定要住院，在门诊同样可以完成治疗，可以大大节约患者的治疗费用。
 

【文献】
  　［1］ 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社，1994:201-202

　　［2］ Dorwart RH.Spinal stenos［J］.is.J Radiol Clin North Am，1983，21:301-303

　　［3］ Schneck CK.The anatomy of lumbar spondylosis［J］.Clin Orthop，1995，193:20-21

　　［4］ 胡晓亮，方弟弟，厉国定，等.老年人腰椎管狭窄合并椎间盘突出的临床分析:附42例报告［J］.实用骨科杂志，2002，8（1）:4-6

　　［5］ Yoshida M，Shima K，Taniguchi Y，et al.Hypertrophied ligamentum flavum in lumbar spinal canal stenosis.Pathogenesis and morpholo-gyic and innunohistochemical observation［J］.J spine，1992，17:1353-1355

　　［6］ 郭世绂.临床骨科解剖学［M］.天津:天津技术出版社，1988:134