脑脊液置换术合通腑凉血法治疗原发性蛛网膜下腔出血临床观察
作者：李洁霞 黄日祥 黄浩基
【摘要】 目的：观察脑脊液置换术合通腑法蛛网膜下腔出血（SAH）的疗效。方法：将46例患者随机分为治疗组26例，对照组20例，2组均以等量的生理盐水置换脑脊液后加地塞米松5mg经鞘内注入，治疗组同时予口服通腑汤。结果：治疗组头痛缓解时间平均为11.3±5.5d，而对照组平均为20.2±9.2d，P＜0.05；继发脑血管痉挛治疗组19.2%，对照组为45%，P＜0.05。治疗的死亡率、意识障碍恢复时间、脑脊液常规恢复正常时间均优于对照组。结论：脑脊液置换术合通腑法治疗蛛网膜下腔出血疗效优于单纯使用脑脊液置换术，值得在基层推广。
【关键词】 蛛网膜下腔出血 脑脊液置换术 通腑凉血汤 中西医结合疗法
2003年至2007年以来，笔者以脑脊液置换术合通腑凉血法治疗原发蛛网膜下腔出血26例，并与单纯以脑脊液置换术治疗的20例进行临床对照观察，疗效令人满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 观察病例共46例均来自从化市中医院脑病专科2003年6月～2007年6月住院患者。全部病例均有剧烈头痛伴呕吐，脑膜刺激征阳性，无神经定位体征，腰穿为血性脑脊液，并经头颅CT确诊。应用casio－fx3600器，按简单随机法分为两组。治疗组26例，男18例，女8例；年龄21～60岁，年龄中位数为40岁；其中中经络20例，中脏腑6例；病程（38.80±10.82）小时。对照组20例，男14例，女6例；年龄18～62岁，年龄中位数为36岁；其中中经络16例，中脏腑4例，病程（31.61±12.23）小时。2组性别、年龄分布、病程、病情、神志状况等资料经统计学处理差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。
1.2 诊断依据 中医诊断：参照《中药新药临床研究指导原则》[1]中中风病临床研究指导原则的诊断标准，所有病例符合中风病中经络、中脏腑的诊断；西医诊断：参照1996年全国第三次脑血管病学术会议修订的诊断要点[2]。纳入标准：符合中西医诊断标准者；排除标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[1]中风病临床研究指导原则的排除病例标准执行，并且于入院时有下列之一者不入选：①中～深度昏迷者；②伴上消化道大出血者；③瞳孔不等大者；④中枢性呼吸不节律者；⑤病程超过1周，脑脊液黄变者。
2 方法
2.1 治疗方法 常规治疗：即绝对卧床休息，保持大、小便通畅，降颅压（20%甘露醇125～250ml，2～4次/天，静脉注射），止血抗纤溶（6-氨基己酸，初次剂量6g，15～30分钟静脉注射完，然后以1g/h静脉注射，维持7～10天，逐渐减量），镇痛、镇静（鲁米那钠0.1～0.2g，2～3次/天，肌注；如有精神症状加用氯丙嗪0.1～0.2g，口服，每天2～3次），解痉（口服尼莫地平40mg，每天3次，连用3周以上），保持大、小便通畅，同时调控血压，血糖，保持脑细胞，维持水、电解质及酸碱平衡及对症、支持防治并发症等治疗。脑脊液（CSF）置换术：术前0.5～1小时予脱水降颅压，严格无菌操作腰穿，腰穿成功后用玻璃试管测定脑脊液初压，以每分钟0.5～1ml的速度缓慢放出血性脑脊液5ml，然后插入穿刺针针芯，暂停5分钟后再以每分钟0.5～1ml的速度等量注入生理盐水。反复放注进行置换，最后用地塞米松5mg鞘内注入，每次置换总量20～50ml，同时根据出血量的多少及脑脊液的性状及压力来决定脑脊液置换术的间隔时间和次数。经过多次脑脊液置换术，脑脊液由红色变为淡黄或无色，终止脑脊液置换术，其间每位患者接受脑脊液置换术2～7次，每2～5天1次。术中和术后要严密观察病人意识、血压、呼吸、脉搏及瞳孔变化。
全部病例均接受常规治疗及脑脊液置换术，治疗组同时予通腑凉血法治疗，口服通腑凉血汤：大黄9g（后下）、川朴15g、石菖蒲12g、水牛角60g（先煎）、生地15g、赤芍15g、知母9g，水煎服，每日1剂，分早晚两次口服。
2.2 观察指标 治疗后两组均详细记录头痛和颈抵抗消失时间、脑血管痉挛例数（以TCD检查确定脑血管痉挛）、再出血例数、死亡例数、脑积水例数、肾功能损害（Bun、Cr升高）例数、颅内感染例数。同时观察治疗前后安全性指标（三大常规、肝肾功能、出凝血时间、颅内感染例数）。
2.3 统计学方法 应用Epitable 6软件包，计量资料用（x±s）表示，采用t检验和x2检验。
3 结果
3.1 两组疗效比较，见表1。 表1 两组患者疗效比较
两样本均数比较应用t检验，得F和P值，构成比比较应用x2检验，得x2和P值，*P≤0.05，提示治疗前后头痛和颈抵抗持续时间、脑血管痉挛例数、肾功能损害（Bun、Cr升高）例数比较差异有显著性意义；△P≥0.05，提示再出血例数、脑积水例数、死亡例数、颅内感染例数比较差异无显著性意义。
3.2 组26例病人测初、终压，初压1.46～3.55kPa，平均2.66KPa，终压1.01～2.43KPa，平均1.76KPa。对照组20例病人测初、终压，初压1.38～3.44KPa，平均2.48KPa，终压1.04～2.78KPa，平均2.01KPa（P＜0.01）。
3.3 意识障碍 治疗组中有不同程度意识障碍者6例，经置换3～5次后均转清，平均3.5±1.4d。对照组中意识障碍4例，治疗后意识均转清，意识恢复最短4.2d，最长的20d，平均8.8±4.6d。（P＜0.01）。CSF恢复时间：治疗组中18例置换3～5次后CSF正常，8例置换7～8次后恢复正常，对照组置换3～5次后全部复查CSF，除6例恢复正常外，其余为黄变CSF（P＜0.05）。
3.4 再出血与死亡 治疗组中1例于住院一周后，又突发头痛加重，意识障碍，腰穿后证实为再出血，经治疗无效死亡。对照组中，1例住院三周后经CT及腰穿证实为再出血，另1例于一周内出现应激性溃疡急性上消化道大出血，2例均治疗无效死亡。
4 讨论
脑脊液置换术治疗SHA已得到了广泛的报道，疗效肯定。SAH存在许多并发症，如脑血管痉挛及中枢性发热、头痛、应激性溃疡等，其中脑血管痉挛，脑积水是最严重、最常见的并发症。早期并发症以脑血管痉挛为主，由于脑血管痉挛，常引起局部脑组织缺血或迟发性缺血性脑损害，大面积的脑血管痉挛可导致TIA发作及梗塞[3]，成为SAH致死或致残的重要原因。SAH后血液及红细胞破坏后释放物引起血管痉挛，加重脑水肿，使颅内压增高，并继发脑梗死，蛛网膜粘连，积水、脑疝等一系列并发症。脑脊液置换疗法，一方面可放出部分血性脑脊液，减少脑血管痉挛的发生及降低颅内压，另一方面注入生理盐水既可使颅内压保持相对稳定又释释含血脑脊液，减轻对脑膜的刺激，缓解疼痛，椎管内注入地塞米松可以抗炎，减少渗出，预防粘连，同时有抗自由基、减轻脑水肿的作用[4～5]。
蛛网膜下腔出血属于中医头痛、中风范畴[1]，急性期病机特点是气火升腾，血随气升，上扰清窍，脑络破损，瘀热阻窍，属火热证。病后则因久卧于床或脱水剂的应用，使热结阳明，积滞内停。燥屎内结，腑热上蒸，又加重瘀热阻窍之病势。针对上述病机立清热凉血，通腑降气之治法，药用生地黄、水牛角、赤芍、知母以清热凉血，生大黄、厚朴通降腑气，石菖蒲化痰开窍。研究表明：泻热通腑法可使腑实得下，痰浊得化，血脉通畅，具有脱水，降低颅内压，改善脑缺血缺氧，抗自由基等作用[6]。
【】
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