头项针治疗血管性痴呆临床研究

         作者：王立存 张玉莲 靳冬 郭家奎 张连成

【摘要】  　　目的 观察头项针血管性痴呆(vascular dementia, VD) 的临床疗效，为临床治疗VD提供规范、有效的治疗方法。方法 60例VD患者随机分为2组，针刺组30例应用头项针治疗，取头部穴额三针、顶三针、颞三针，项部穴项三针，采用毫针刺法，诸穴得气后，做快速捻转手法30 s，留针30 min，每日1次，每周休息1日，治疗28日。喜得镇组30例，予喜得镇，每次1 mg，日3次，服药28日。2组评定疗效，同时测定治疗前后简易精神状态量表（MMSE）、日常生活功能评定量表（ADL）积分及中医证候治疗前后的积分。结果 ①针刺组有效率为60％，喜得镇组有效率为40％，针刺组疗效高于喜得镇组,2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。②2组治疗后MMSE量表积分均有所增加，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组治疗后ADL量表及中医证候积分均有所下降，2组比较差异有统计学意义(P<0.05 )。结论 头项针治疗VD疗效确切，且能改善患者的智能状况、日常生活能力，疗效优于喜得镇，应进一步在临床上推广应用。

【关键词】  痴呆，血管性；百会；风府；风池；前庭；头维；率谷；四神聪；针刺疗法；精神状态检查表

　　Investigation of Vascular dementia treated by head-acupoint 

　　   
　　【Abstract】  Objective  To investigate Vascular dementia treated by head-acupoint,supply standard and valid treatment for clinical practice.Methods  All 60 patients, according to history syndrome and physical examination and the standard of DSM-IV and Haschanski about Vascular dementia disease, were divided two groups: Head-Neck Acupuncture group and Drug group.The main points of Head-Neck Acupuncture group was Qianting Touwei(double) Baihui Sishencong Shuaigu Fengfu Fengchi (double). Patients in Medicine group take Hydergine 1mg 3 times a day.The course was 28 days. At the same time the scores of MMSE, ADL，TCM syndrome were measured before and after treatment.Results  1. The effective rate is 60％ in the Head-Neck acupuncture group, 40％ in the medicine group. There was a significant difference between the two groups （P＜0.05）. 2.  The scores of MMSE in two groups are all increased after treatment, the changes in Head-Neck Acupuncture group was superior to that in Drug group（P＜0.05）. The scores of ADL and TCM syndrome in two groups are all decreased after treatment, the changes in Head-Neck Acupuncture group was superior to that in Drug group（P＜0.05）.Conclusion  Head-Neck acupuncture can be regard as a effective and convenient way to treat VD, effective rate of the Head-Neck acupuncture group is much higher than medicine group, it is worth to used for clinical practice.
   
　　【Key words】  Dementia;Vascular; Acupuncture-therapy;Mental state examination sheet

　　中医学对(vascular dementia, VD)早有认识，其独特的理论体系及丰富的医疗实践，为VD的治疗提供了宝贵的经验。以往的中医报道显示，中医药特别是针刺不仅能明显改善VD的临床症状，预防脑血管疾病，降低VD的发病率，而且可以延缓VD病程进展。常采用的针灸治疗方法有:电针、毫针、激光针、穴位注射、其他针法、针刺结合中药等。从针灸治疗VD的临床研究文献来看，尽管数量很多，但文献类型和质量存在较大问题:从临床科研设计、临床疗效到治疗方案的选用等方面，都缺乏可靠的临床研究证据的支持。本研究突破传统针刺取穴方法，以头项针作为治疗手段，采用国际公认的美国《精神疾病诊断和统计手册》第4版(DSM-Ⅳ)痴呆诊断标准，运用随机、对照方法，通过观察简易精神状态量表（MMSE）、日常生活功能评定量表（ADL）及中医证候积分改变情况，系统客观评价其临床疗效，以期为临床治疗VD提供规范、有效的治疗方法。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  全部病例来源于我科，住院患者28例，门诊患者32例，按照1∶1的比例随机分为针刺组30例及对照组30例，2组一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

　　表1  2组患者一般情况比较（略）

　　1.2  诊断标准

　　1.2.1  西医诊断标准  采用DSM-Ⅳ中血管性痴呆的诊断标准［1］。

　　1.2.2  中医诊断标准  参照 《中药新药临床研究指导原则》中 “中药新药治疗老年期呆病的临床研究指导原则”［2］及临床症状等级积分量表［2］。

　　1.3  病例排除标准  ①不符合血管性痴呆诊断标准（DSM-Ⅳ）及中医诊断标准；②年龄在40岁以下，80岁以上者；③HIS评分≤7分；④MMSE评分文盲＜17分，小学文化＜20分，中学以上文化＜24分；⑤有严重心、肝、肾和造血系统并发症者；⑥患有干扰认知功能评价的某些疾病，包括头颅损伤以及精神疾病患者；⑦因长期嗜酒、吸毒、滥用精神药物所致无法正确评价认知功能者。⑧正在参加其他临床试验的患者。

　　1.4  病例纳入标准  ①年龄在40～80岁，男女均可；②符合血管性痴呆诊断标准（DSM-Ⅳ）及中医诊断标准；③HIS评分≥7分；④MMSE评分文盲≥17分，小学文化≥20分，中学以上文化≥24分；⑤签署知情同意书者。

　　1.5  治疗方法

　　1.5.1  针刺组 

　　1.5.1.1  选穴  头部穴，额三针：前庭、头维（双）；顶三针：百会 、四神聪；颞三针：率谷（三向刺）。项部穴，项三针：风府 、 风池（双）。

　　1.5.1.2  操作  采用28 mm×40 mm华佗牌不锈钢毫针，头针以15°左右夹角进针(额三针从前向后进针,顶三针从后向前进针,颞三针分别向前、后、下进针)，刺至帽状腱膜下,进针深度为1～1.2寸,进针后及出针前均采用快速捻转手法，捻针30 s。风池、风府进针约1.2寸左右，针尖朝鼻尖方向。诸穴得气后，做快速捻转手法30 s，留针30 min，每日1次，每周休息1日，共治疗6周。

　　1.5.2  对照组  予喜得镇，每次1 mg，日3次，温开水送服。连续治疗6周。

　　1.6  观察指标  在基线点（治疗前）、终末点（治疗后）各观察1次。2组在治疗过程中停用一切其他针刺、药物治疗VD的方法，直至观察结束。

　　1.6.1  认知功能  根据MMSE的评分变化来评定患者在接受治疗前后以及随访6个月后的认知功能变化。包括定向、记忆、常识、、物品命名回忆，问卷程序由同一操作者提问和记录，在患者神智清醒的状态下，由本人全部回答，治疗前后各测量1次，按量表提供的标准进行评分。

　　1.6.2  非认知功能  根据ADL评分变化来评定患者接受治疗前后以及随访6个月后非认知功能变化。

　　1.7  疗效评定  根据中华中医药学会老年分会1990年制定的《老年呆病疗效评定标准》［3］。

　　1.8  统计学处理  所有数据应用SPSS 11.0统计软件进行统计学处理,实验结果以均数±标准差(±s)表示,各组均数比较显著性检验应用独立样本t检验分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  2组临床疗效比较  见表2。

　　表2  2组临床疗效比较（略）

　　与对照组比较，?P<0.05

    由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。针刺组疗效优于对照组。

　　2.2  2组治疗前后及6个月后MMSE、ADL评分情况比较  见表3。

　　表3  2组治疗前后及6个月后MMSE、ADL评分情况比较（略）

　　与对照组比较，?P<0.05

    由表3可见，2组VD患者MMSE、ADL评分治疗前差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗6周后在MMSE、ADL积分改善方面针刺组明显优于对照组（P<0.05）。随访6个月后在MMSE、ADL积分改善方面针刺组明显优于对照组（P<0.05）。

　　2.3  2组中医证候治疗前后比较  见表4。

　　表4  2组中医证候积分治疗前后的比较（略）

　　与本组治疗前比较，?P<0.01；与对照组治疗后比较,△P<0.05

    由表4可见，治疗前2组中医证候差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗前后组内比较针刺组差异有统计学意义（P<0.01），而对照组无统计学意义（P>0.05）。治疗后2组比较治疗组优于对照组（P<0.05）。

　　3  讨论
   
　　VD属于中医学呆病范畴。中医学对本病的认识较早，虽然没有专门论述，但对本病的描述散见于健忘、善忘、文痴、呆病、癫证等疾病中。
   
　　《灵枢·海论》：“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”《 素问·调经论》：“血并于下，气并于上，乱而善忘。”至明·《景岳全书》有云：“痴呆证，凡平素无痰，或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以惊恐而渐至痴呆。”明确提出痴呆这一病名。清·陈士铎在《辨证录》、《石室秘录》专立呆病门，对病因病机分析甚详：“大约其始也，起于肝气之郁；其终也，由于胃气之衰，肝郁则木克土，而痰不能化，胃衰则土不能制火而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣。”强调肝气郁结，痰浊阻滞为患，认识到郁、痰、脾胃虚弱在发病中的意义。《医方集解·补养之剂》：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”清·唐容川《中西医汇通医经精义》：“事物之所以不忘，赖此记性，记在何处，则在肾经。益肾生精，化为髓，而藏之于脑中。”清·王清任《医林改错》又有“高年无记性者，脑髓渐空”及“凡有瘀血也令人善忘”的认识，均认识到痴呆病位在脑，与肾精亏虚、脑髓不足有关。
   
　　脑为诸阳之会，其气下降，以助肾之作强之用和技巧之所出。所以，肾气实则精足髓充，髓充则脑健。“肾藏精，精舍志”，志者，识也、记也；《灵枢·本神》：“肾盛怒不止则伤志，志伤则喜忘前言。”脑为元神之府，精灵之地，神机之源。说明只有脑神正常行令，肾主之志才能正常发挥其功能。一旦发生神志病变则肾病及脑、脑病及肾，肾脑同病出现神失所统，发生学习记忆匮乏、神志恍惚等疾患而外现智能低下的呆证。
   
　　基于中医学对VD的认识,本研究以调理髓海为法,方选百会、风府、风池、前庭、头维、率谷、四神聪等穴。前庭、头维有镇惊清神之效；百会为头之巅,内络于脑,补之益气升阳,使髓海充盈,而行灵机记性之功。研究表明针刺百会穴可提高人及动物的记忆力［4］。风府为督脉要穴,督脉“上额交巅上,入络脑”，并总督一身之阳脉,可醒脑开窍养髓;四神聪为经外奇穴,“在百会四面,各相去同身寸一寸是穴”,有安神宁心的功效; 风池穴为足少阳与阳维脉之会穴,经气经此穴上行至头部,有清头目之功； 诸穴合用,具有调理髓海,补虚泻实之效。本研究结果显示，针刺组对于提高患者MMSE、ADL量表评分明显优于对照组。
   
　　近年来的研究认为脑动脉硬化导致脑血流下降是引起VD的原因之一，而脂代谢紊乱、血黏度的增高又是引发或加速脑动脉硬化的重要因素。因此，调节脂代谢紊乱，降低血液黏滞度已成为防治VD的主要措施之一。王鹏琴等［5］观察到眼针肾俞穴为主，能显著改善VD患者的血液流变学指标，改善高血脂、高凝状态；高红梅等［6］报道补脑通脉胶囊及针刺百会等穴能明显降低VD 患者的血浆内皮素水平。因此，针灸能通过调节脂代谢，改善异常的血液流变学，增加脑血流量，从而达到提高患者智能的目的。
   
　　脑血管病变时，局部脑区缺血、缺氧，而缺氧、酸中毒可以使局部病灶血管自动调节功能障碍，血小板、红细胞聚集，血液呈高凝状态。针刺干预能调控各类血管因子，影响血小板聚集和血管通透性，促进侧支循环开放等，改善缺血、缺氧状态。田元祥等［7，8］以电针肾俞、膈俞、百会穴干预血管性痴呆小鼠模型，发现电针虽未能降低正常小鼠的血栓素B2(TXB2)含量，但可提高正常小鼠的6-酮-前列腺素F1 含量，即提高其扩血管能力。卢虎英等［9］观察发现针刺百会、中脘、足三里穴，配合中药补阳还五汤灌胃后，血管性痴呆模型大鼠血清降钙素基因相关肽(CGRP)显著升高及内皮素（ET）含量显著降低。所以，针刺可能通过提高6-酮-前列腺素F1 和血清中CGRP含量，以及降低ET含量等途径，以改善缺血脑组织的血液循环状况，从而起到预防和患者的目的。
   
　　海马既是缺血损伤敏感区，又是学习记忆的相关脑区，因此是目前研究VD最多的脑部结构之一。海马脑区的结构和功能状态，能够反应VD症状轻重和治疗结果。在大脑学习记忆发生障碍时，海马CA1区可见细胞减少，两者呈正相关，而VD大鼠模型可见神经型一氧化氮合酶（nNOS）的免疫阳性细胞明显增加。赵建新等［10，11］报道了电针肾俞、膈俞、百会穴能明显增加海马CA1区场数目、数密度、面密度；张雪朝［12］等以4-血管阻断全脑缺血再灌注法制备大鼠模型，观察到针刺治疗后，大鼠海马CA1区神经元丢失减轻，c-fos蛋白表达增加，nNOS蛋白表达减少，神经元丢失比率较VD模型组减少。从以上研究推测，针灸对于VD患者学习记忆能力的改善作用可能与减少海马CA1区神经元的丢失和nNOS蛋白的表达以及增加c-fos蛋白的表达有关。
   
　　综上所述，根据中医理论所确定的针灸疗法对VD的疗效是肯定的，针灸对神经系统调节的特殊作用，表明它在脑部疾病治疗上有具有优势，有良好的应用前景。但是针灸作用的机理有待于做进一步的研究和讨论。

【】
  　　［1］ America Phychiatrie Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders(DSM-IV)［M］.4 thed.Washington DC:American Phychiatric Association,1994:143

　　［2］ 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京:医药科技出版社,2002:209

　　［3］ 中国中医药学会老年学会，中国中医药学会内会.老年呆病的诊断及疗效评定标准［J］.中国乡村医药，1995，2(1)：19-20

　　［4］ 周莉,裴廷辅,杜旭,等.针刺百会穴对记忆影响的实验观察［J］.黑龙江中医药,1992,(3)∶41-43,47

　　［5］ 王鹏琴，赵辉，王丽.眼针疗法治疗血管性痴呆的临床观察［J］.辽宁中医杂志，2003，30（5）：392-393

　　［6］ 高红梅，李亚杰，郭壮丽. 补脑通脉胶囊及针刺百会等穴对28例血管性痴呆患者内皮素的影响［J］.中医药信息，2001，18（3）：59

　　［7］ 田元祥，李立，赵建新，等. 拟血管性痴呆小鼠血浆血栓素B2、6-酮-前列腺素F1α的变化及电针的影响［J］.河北中医，2002，24(6):478-480

　　［8］ 田元祥，赵建新，曹刚，等.电针肾俞、膈俞、百会穴对拟血管性痴呆小鼠免疫器官的影响［J］.河北中医，2001，23（1）：67-69

　　［9］ 卢虎英，玄勇，刘慧林，等.针药结合对血管性痴呆模型大鼠血清CGRP、ET的影响［J］.北京中医药大学学报，2003，26(3):86-87

　　［10］ 赵建新，田元祥，李国明. 拟血管性痴呆小鼠海马CA1区细胞定量分析及电针的影响［J］.中国病理生理杂志，2003，19（6）：725

　　［11］ 赵建新，田元祥，李国明，等.电针肾俞、膈俞、百会穴对拟血管性痴呆小鼠海马CA1区细胞数目的影响［J］.中医药信息，2001，18（3）：57-58

　　［12］ 张雪朝，肖茂磊，孙国洁.耳针改善血管性痴呆大鼠记忆障碍及其与bcl-2表达的关系［J］.针刺研究，2001，26（2）：106-110