PICC在临床应用中的并发症及其干预的研究
【摘要】 本文采用资料法和临床实践，对 Picc在临床应用中出现的并发症进行分类研究，并对相应的并发症提出解决方法，为临床应用提供。
【关键词】 PICC 临床应用 并发症 干预
外周导入静脉置管（PICC）是指采用引导针经外周静脉穿刺，将一根由硅胶材料制成、标有刻度能放射显影的中心静脉导管插入并使顶端位于上或下腔静脉内的深静脉导管术。与传统的中心静脉置管相比，PICC操作简单、安全，穿刺成功率高，并发症少，为抗生素、肿瘤化疗、完全胃肠外营养（TPN）、血液透析等需要长期维持静脉通路的病人提供一个安全有效的途径，且可以保护肢体浅表血管网和减少反复穿刺给病人带来的痛苦。但是，PICC同样存在着各种各样的并发症，本文就PICC在临床应用中的一些并发症及其处理进行归类综述，为临床提供依据。
1 操作相关的并发症
1.1 导管的破裂或断裂 崔其亮[1]等研究显示，导管破裂或断裂占穿刺总数的3%。导管的破裂或断裂的发生与导管的质量、针斜面内缘锋利度及穿刺技术有直接的关系。为了防止导管破裂或断裂，推动导管时用专用的镊子，镊子不要夹的太紧，送管时不要倒拉导管，若证实导管破裂时，应在保证无菌的条件下自破裂处剪断远端的导管，重新接上连接器和肝素帽或拔管；若发现导管体内部分断裂则可用手指压迫导管远端处的血管，行静脉切开术，取出断裂的导管。
1.2 导管的脱落或移位 脱管主要是患者烦躁不安及固定不牢有关，而导管的移位主要与导管固定不妥、肢体活动过度和外力的牵拉及病人的体位有关[2]。预防的重点在于妥善固定导管留在体外的导管应呈“S”形或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时留有余地。同时，在更换敷料时应注意向心端揭开敷料，每次更换时注意观察导管的刻度，以判断导管有无滑出。此外，还应加强宣传，指导病人置管侧肢体勿负重和过度活动，宜穿上拉链式长袖衣服。同时，也应充分考虑病人体位的影响。
1.3 穿刺部位的渗血、血肿 出血、血肿多见于置管24h内，主要发生于穿刺部位活动过度和有出血倾向的患者。因此，置管者应避免肢体过度活动。有出血倾向者应压迫穿刺点至少10分钟，若已发生渗血、血肿，可不拔管，局部更换敷料，压迫止血即可。同时，也应掌握正确的穿刺技巧。
1.4 插管困难、送管不畅 多因患者体位不当，选择的血管细小静脉瓣较多或血管痉挛所致。为提高置管的成功率，减少插管困难，首先必须选择正确的血管，贵要静脉管径最粗，静脉瓣较少，在置管体位下是导管顶端到位最直、最短的途径，故首选。在送管过程中，病人取平卧位，头偏向置管内侧肢体下额骨靠近锁骨，置管侧上肢外展与肩水平，用镊子以每次大约0.3～0.6cm的速度推进[6]。如遇送管困难可边推生理盐水边送管[7]。由于导管刺激可引起血管收缩或痉挛，因此当送管过程中遇到阻力时，可抬高床头30～40°并可嘱病人放松肢体， 并给予血管按摩使静脉舒张后再送管[6]。对于肘部血管显露差的小儿病人，可给予2%山莨菪碱湿敷局部5～10min，以扩张血管[8]，提高置管成功率。
2 置管有关的并发症
2.1 静脉炎 静脉炎是PICC临床应用中最常见的并发症，通常发生于插管后的3～6d[9]局部出现炎症反应，表现为触红、发红等症状。它包括血栓性静脉炎、机械性静脉炎和化学性静脉炎。
2.1.1 血栓性静脉炎 血栓性静脉炎的发生与PICC导管的选择、尖端的位置、导管局部固定、患者凝血状态及体质有关[11]。Racadio等[10]认为，尖端不在中心静脉会增加静脉炎的发生率。因此，正确的操作和护理至关重要，选择合适的导管，送管位置恰当，导管固定妥当，可有效的降低血栓性静脉炎的发生。
2.1.2 机械性静脉炎 机械性静脉炎的发生与机械刺激有关，通常发生于置管后48～72h，主要由于选择的导管型号与血管的内径大小不适宜，导管材料过硬，穿刺侧肢体活动过度所致[2、4]。因此，要根据病人的血管情况选择型号适宜的导管，要尽量选择贵要静脉穿刺，并在置管过程中注意动作轻柔，避免对静脉管壁造成损伤，提高一次性穿刺成功率；指导病人限制置管侧肢体的活动度。樊红苓等研究，采用肝素盐水完全浸泡过的 PICC导管，具有抗凝血与润滑作用，可减少置管对血管内膜的损伤，降低静脉炎的发生率[13]。
2.1.3 化学性静脉炎 化学性静脉炎与局部血管位置及血流量有关，通常发生较少[14]，一般发生于肿瘤患者中，可能因为刺激性药物直接进入上腔静脉，被血液稀释而未接触外周静脉壁的缘故[15]。
2.2 感染
多由于无菌操作不严或换药不及时等原因引起的，它的致死率为3%[16]，多数是由于插管处皮肤上的细菌经皮下隧道移居到导管腔外而引起的。因此，无论置管操作过程还是置管后的导管护理，都必须严格执行无菌操作技术，这是预防感染的关键。其次，应定期换药，陈建霞等认为每周2～3次用碘伏换药可有效预防感染[17]。此外，导管口细菌培养及更换肝素帽每周1次[18]。还应观察体温变化及局部有无红、肿、渗液。如局部感染，可给予庆大霉素8万单位加生理盐水20ml湿敷[19]。若病人出现突然高热，临床又查不出其他原因，应考虑导管感染，这时应果断拔管，用无菌剪刀剪下前端0.5～1.0cm做细菌培养，为抗生素的选择提供依据。
2.3 导管堵塞
导管堵塞是PICC置管并发症中发生率最高的，并且随时间的延长而增加[20]。主要由于冲管、封管方法不正确，使纤维蛋白和药物的沉淀，或血液、脂类的瘀积造成管腔的狭窄或阻塞。预防导管堵塞的关键是正压封管、定时冲管（2d或3d 1次）和更换肝素帽（15d1次）[4]。每日结束用生理盐水20ml冲管，将残余药液全部冲入血管内，再用10ml以上针筒将肝素盐水3～5ml进行封管，浓度为每亳升盐水100u肝素。当肝素盐水注入3ml时，要边退针边推封管液，直至针头退出[21]。
2.4 静脉血栓的形成
血栓的形成多由于血管内膜损伤及导管周围血流速度减慢所致。主要表现为液体流速减慢、远端肢体浮肿、穿刺部位渗液、局部疼痛及冲洗受阻[14]。据研究表明，与PICC有关的静脉血栓发生率为1～4%[22]。为了减少血栓的形成除熟练置管和正确封管外，应确保导管尖端位于中心静脉。每次输液前应先抽回血检查有无血栓，若有阻力切勿用液体加压冲洗，可用力抽吸，借负压吸出血栓，如无效可用尿激酶50万U＋NS20ml用微泵2ml/h持续泵入，同时给予低分子肝素0.4ml IH QD，口服法华令2.5mg QD，密切观察生命体征，有无出血倾向，每天抽血检查凝血时间[23]。
综上所述，PICC置管为临床输液提供了一条安全、简便的途径，减少了因反复穿刺给病人带来的痛苦，而对PICC并发症的预防和正确处理，是延长导管使用寿命的关键所在，临床护士应熟悉和正确掌握，以便PICC导管能被更好的应用于临床当中。
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