手法松解配合中药薰洗治疗创伤性踝关节粘连的临床观察
【摘要】 目的：探讨手法松解配合中药薰洗创伤性踝关节粘连的临床疗效。方法：将创伤性踝关节粘连78例随机分为治疗组39例，对照组39例。对照组常规康复治疗，治疗组手法松解配合中药薰洗进行治疗。结果：治疗组主动及被动背伸、跖屈、内收、外展ROM改善情况明显优于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。治疗前后两组AOFAS踝-后足评分比较，治疗组疼痛、功能评分改善情况明显优于对照组（P＜0.05），治疗组总疗效优于对照组（P＜0.05）。结论：手法松解配合中药薰洗治疗创伤性踝关节粘连有良好疗效，值得临床上推广运用。
【关键词】 手法松解 中药薰洗 创伤性踝关节粘连 AOFAS踝-后足评分系统
踝关节创伤后进行周期性外固定制动或手术切开复位内固定术均会造成踝关节粘连、功能障碍。我科自2002年起采用手法松解配合中药薰洗治疗创伤性踝关节粘连患者多例，取得满意效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 自2002年12月～2007年5月收治创伤性踝关节粘连患者78例。按照随机数字表法按1︰1平均分为2组，治疗组39例，男22例，女17例；年龄21～74岁，平均35±1.56岁；病程最短19天，最长45天；损伤类型：胫骨远端骨折4例，胫腓骨骨折6例，内踝骨折2例，外踝骨折2例，三踝骨折5例，距骨骨折5例，跟骨骨折5例，外侧副韧带损伤4例，内侧副韧带（三角韧带）损伤3例，下胫腓韧带损伤2例，跟腱断裂1例；其中有内固定者20例。对照组39例，男19例，女20例；年龄38～76岁，平均54±1.25岁；病程最短14天，最长41天；损伤类型：胫骨远端骨折5例，胫腓骨骨折5例，内踝骨折3例，外踝骨折1例，三踝骨折4例，距骨骨折6例，跟骨骨折4例，外侧副韧带损伤5例，内侧副韧带（三角韧带）损伤2例，下胫腓韧带损伤2例，跟腱断裂2例；其中有内固定者23例。各组患者一般资料经统计学分析具有可比性（P＞0.05）。
1.2 治疗方法 早期以予以稳定牢靠的固定，在伤后3周待外伤炎症期过后，骨痂开始形成时进行对照试验。
1.2.1 治疗组 ①采用澳大利亚麦特兰德（Maitland）Ⅰ～Ⅳ级手法。Ⅰ～Ⅱ级用于关节疼痛；Ⅲ级用于治疗关节疼痛伴僵硬；Ⅳ级用于治疗周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限。先行踝关节附属运动（长轴牵引、前后向滑动、后前向滑动、上下滑动），再行关节被动生理运动（背伸、跖屈、内翻、外翻），每日2次，每次20～30分钟。②中药熏洗：川断20g、伸筋草15g、透骨草15g、穿山甲2g、川乌10g、威灵仙15g、苏木10g、木瓜10g、路路通10g、三七10g。每剂药加水2000～3000ml，煎沸15～30min，去渣，倒入盆内，先熏蒸，待冷却至40～50℃时再以踝部浸入药液内，每日1～2次，每次30min以上，2天1剂，10天为1个疗程。
1.2.2 对照组 大功率He—Ne激光照射，低、中频电疗，主动活动为主，没有医生的松动手法及中药薰洗进行治疗。
以上两组均在治疗前及治疗后6周进行各项指标的评定。
1.3 观察方法及疗效判断 ①关节活动评定：利用关节角度计，严格按规定方法，测量踝关节主动活动度（active range of motion,AROM）和关节被动活动度（passive range of motion,PROM）。②采用按美国足外协会评分系统（AOFAS踝—后足评分系统）[1]，评定踝关节功能。③总疗效判断标准：临床痊愈：ROM为健侧的90%以上，AOFAS踝—后足总评分增加90%～100%；显效：ROM为健侧的70%～90%，AOFAS踝—后足总评分增加70%～90%；有效：ROM为健侧的30%～70%，AOFAS踝—后足总评分增加30%～70%；无效：ROM为健侧的30%以下，AOFAS踝—后足总评分增加少于30%。
1.4 统计学处理 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，等级资料用秩和检验，计量资料用t检验，计数资料用x2检验，所有数据均在SPSS13.0中处理，以P＜0.05为判断标准。
2 结果
2.1 两组踝关节关节活动度（ROM）改善度数比较，见表1。表1 两组踝关节关节活动度（ROM）改善度数比较由表1可知，治疗组主动及被动背伸、跖屈、内收、外展ROM改善情况明显优于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。
2.2 前后两组AOFAS踝—后足评分比较，见表2。表2 治疗前后两组AOFAS踝—后足评分比较注：与治疗前比较，△P＜0.05，与对照组比较*P＜0.05。表2结果说明，①两组治疗前各项积分值比较，差异均无显著性意义（P＞0.05），具有可比性；②两组在治疗后所有积分值都有改变，且前后差异具有统计学差异（P＜0.05）；③两组治疗前后差值比较，治疗组疼痛、功能评分改善情况明显优于对照组（P＜0.05）。
2.3 两组患者总疗效比较，见表3。表3 两组总疗效比较注：经秩和检验z=2.100，P=0.0357，两组比较P＜0.05。
由表3可知，治疗组总疗效优于对照组（P＜0.05）。
3 讨论
踝部创伤固定后，尤其是较长时间的固定，可以造成局部组织血液循环减少，组织水肿不易消退。使关节囊、韧带挛缩和粘连，相关肌肉萎缩和挛缩，影响踝关节的运动功能。引起踝关节粘连的因素有[2]：①长期外固定影响关节活动，致使关节囊内浆液性纤维蛋白沉着，引起关节内粘连。长期固定使肢体静脉淋巴郁滞，循环变慢，组织水肿，使关节囊内产生粘连的胶汁液，最终导致关节僵硬。②粗暴的手法复位牵拉受伤的关节囊，会造成关节囊重复损伤，产生粘连。③手术创伤及手术内固定物刺激会导致异物的毒性反应或电解性炎症作用；由于异物残留导致低毒性感染，引起关节囊炎性水肿，关节囊内产生稠密的粘连。④关节软骨面受伤发生缺血性坏死，继而形成创伤性关节，关节间隙狭窄，影响关节功能。祖国医学将此病归属于“痹证”范畴，系创伤损伤血脉，气滞血瘀，络脉不通，瘀血积成血块，故瘀血致局部疼痛经久不解，关节活动不利。日久气血亏虚筋脉肌肉失养，故筋脉挛缩拘急，血脉受损，屈伸、行走不利。
关节松动术在踝关节功能障碍康复中的应用主要是通过附属运动及生理运动两种活动方式，踝的附属运动主要分为滑动、分离等多种运动形式，是通过外力使踝关节在自身允许的范围内产生运动。该操作可以促进踝关节腔内滑液的流动，可增加关节软骨及软骨盘无血管区的营养。在关节疼痛或肿胀时，通过该技术可缓解疼痛，防止因活动减少或制动引起的踝关节退变[4～5]。中医治疗本病，治宜化瘀舒筋，消肿止痛，通络散结。本方中伸筋草、透骨草、威灵仙、路路通、木瓜具有舒筋通络，兼有祛风除湿之功；苏木、川断、三七具有祛瘀消肿止痛之效；川乌温经散寒，祛湿通络。药理研究证明，中药活血化瘀药能扩张血管，改善微循环，有利于受伤组织的康复；中药熏洗使皮肤玄府洞开，药力经窍而入，从皮到肉，从筋到骨，通透关节，温筋通络，更好地发挥其活血化瘀，消肿止痛，软坚散结，除湿利水，松解粘连之功效[5]。
我们在临床上注重术后踝关节功能的恢复，积极防治创伤性踝关节粘连，采用现代提倡的松解手法结合中药薰洗，注重中西结合、功能与结构并重、动静相济、刚柔并用，在治疗创伤性踝关节粘连上积累了较好的经验。
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[1] 邱贵兴，荣国威．骨[M]．北京：协和医科大学出版社，2002，117．
[2] 张连玉．踝关节功能障碍的康复疗效观察[J]．中华物理医学与康复杂志，2003，25（3）：13．
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[4] 万里，王国新．踝关节创伤后手法治疗效果评估[J]．中国临床康复，2005，9（43）：127．
[5] 从庆武．外用中药熏洗治疗创伤性踝关节僵硬61例[J]．辽宁中医学院学报，2006，8（1）：45～46．
