浅谈活血化瘀法在肾纤维化治疗中的应用

来源:岁月联盟 作者:李英南 时间:2010-07-14

【摘要】    随着医学的,肾纤维化的研究已经取得了一定的进展。中医以其特色的辨病方法对其进一步认识,采用活血化瘀法来治疗肾纤维化,并取得一定疗效,以此说明活血化瘀法对肾纤维化的治疗起着至关重要的作用。

【关键词】  活血化瘀 肾纤维化 癥积

  肾纤维化(包括肾小球硬化和间质纤维化)是几乎所有肾脏疾病进展到终末期肾衰竭的共同通路。现代医学在临床实践和实验研究中虽然已得到丰富的经验,但到目前为止仍无有效的治疗方法和控制措施。近年来,中医在防治肾纤维化的临床和实验也显示了一定的前景,可是对肾纤维化病因病机的认识还不是非常地明确。目前在临床治疗中许多医家应用活血化瘀法来治疗肾纤维化,并取得了一定的疗效。故笔者在此认为活血化瘀法在肾纤维化的治疗中是占有重要地位的,现对此阐述如下。

  1  肾纤维化的中医辨证辨病

  在中医学中并无“肾纤维化”之说,对肾纤维的病形态学改变符合中医有关癥积的认识。中医有关癥积的记载最早见于《内经》:“外中于寒,内伤忧怒,则气上逆,六俞不通,凝血蕴里不散,津液涩渗,著而不去,积乃成已。”《难经》则以积聚分脏腑,认为“积乃五脏所生,痛不离其部,上下有终始”,与“聚者六府所成,始发无根本,上下无留止,痛无常发”不同。至《巢氏病源》别立“癥瘕”之名,以不动者为“癥”,动则为“瘕”。后世多认为“癥瘕”实为“积聚”之别名,如清代林佩琴在所著的《类证治裁》中确认巢氏之癥瘕“亦犹又难经之积聚而已,第无形之病聚,其散易,有形之癥积,其破难”,所以凡是有形的肿块而坚著不移的,即可称为癥积。肾小球硬化及肾间质纤维化的改变病理上为细胞外基质大量沉积,甚至肾脏疤痕形成,故可将肾脏纤维化归为中医的“癥积”或称之为“肾内微型癥积”[1]。癥积即为现代之积证,主要是由于日久正气亏虚,脏腑失和,气滞、血瘀、痰浊、水湿、湿热、浊毒等蕴积腹内而成。其病机《诸病源候论》谓“癥瘕者由寒温不调,饮食不化,与脏气相搏所生也”;《丹溪心法要决·块一名积瘕第八十》“积者有形之邪,或食、或痰、或血,积滞成块”。笔者认为本病病机为本虚标实,本虚以气虚、阳虚为主,亦有阴虚、血虚,而以血瘀、痰浊、水湿、湿热为标。素体正虚之人,易感外邪,血瘀、痰浊、水湿、湿热、浊毒等实邪积聚,日久必伤正气,“邪之所凑,其气必虚”,故预后一般较差。《景岳全书·积聚》说:“无形之聚其散易,有形之积其破难”,因此此病多为难治之顽症。

  2  瘀与肾纤维的关系

  王永钧教授认为肾纤维化是发生在肾脏的微型癥积,痰瘀互结是肾内微型癥积的病理基础[1]。晏子友等[2]认为,慢性肾病日久,必致肾络瘀阻、水液代谢障碍、体内代谢产物潴留,蕴积成毒,瘀毒互患,终至损伤脏腑,败坏形体。以此我们可以看出“瘀毒”为本病病机的关键。对于以上医家所述,笔者亦有同感。肾纤维化非短短几日即可成病,面是由于邪毒长时间的积聚而成。此邪毒多为“瘀”。对于瘀,中医有瘀血和血瘀之说。瘀血是病理产物,血瘀是致病因素,二者相互影响,相互为患。瘀证病机可表现为:①虚可致瘀:气为血之帅,正气不足,气虚推动无力,血行不畅而瘀滞,正如《读医随笔·虚实补泻论》谓:“叶天士谓久病必治络,病久气血推行不利,血络之中必有瘀凝……”。②湿可致瘀:水湿泛滥,气机阻滞,水道运行不利,血行缓而成瘀,如《血证论》有“病水者未尝不病血”之说。③热可致瘀:血热煎熬津液成块而成瘀;寒亦可致瘀:寒邪凝滞血脉,血脉不通而成瘀。如《医林改错·隔下逐瘀汤所治之症目》有“无论何处,皆有气血,……气无形不能结块,结块者必有形之血也。血受寒则凝结成块,血受热则煎熬成块”之说。④湿浊毒邪入络,与血相搏,血液因邪毒蕴遏而为瘀;湿毒浊邪耗气,气虚血瘀,气血运行不畅而成瘀。瘀与寒湿热毒、六淫时邪之间亦可相互为患。瘀血为有形之邪,难以速去,与六淫互结使肾病迁延化或慢性化。正如“热附血而愈觉缠绵,血得热而愈形胶固”,唐容川认为“既已成瘀,无论初起,已久,总宜散血,血散瘀去,则寒热风湿无遗留迹之”。说明邪之瘀,矛盾主要在瘀血,瘀去则六淫易除。而《读医随笔》认为“瘀血若不驱除,新生之血不能流通,元气终不能复”。此乃邪生瘀,瘀生邪,层层相因,互为因果,致使肾纤维化病机复杂化。综上所述血瘀证是肾脏疾病发病过程中的共性,它贯穿于慢性肾脏疾病—肾纤维化的所有阶段。

  3  肾纤维化的中医治疗

  肾纤维化是一个动态发展的过程,标志着不可逆性肾损伤,是影响各类肾脏疾病的治疗及预后的重要因素之一[3]。慢性肾病过程中普遍存在高凝状态,可将其归属于中医“血瘀”范畴,现代医学已从不同角度揭示了血瘀发生的病理基础,如血液微循环障碍、血栓形成、代谢失调、免疫及内分泌紊乱,而这些因素与肾纤维化的形成、发展和表现密切相关。大量实验研究表明,活血化瘀中药能够改善微循环已成共识。通过改善微循环可改善局部血流量,改变血液动力学紊乱的状况,抑制胶原表达,同时也可避免或减轻凝血机制的激活[4],从而能够起到抗肾纤维化的作用。

  对于肾纤维化的中医治疗,笔者通过查阅大量文献资料、实验研究及临床学习,提出以下几点思考:①聚证重调气,积证重活血。聚证病在气分,以疏肝理气、行气消聚为基本治则,重在调气,积证病在血分,以活血化瘀、软坚散结为基本治则,重在活血。朱辟疆等[5]从纤维化形成的病理基础来看,其与瘀血证密切相关。临床上可应用活血化瘀中药(丹参、大黄、当归等)来治疗肾纤维化。②早期防治。《灵枢》有“上工守神,下工守形”,《素问·四气调神大论篇》曰:“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎!”现代医家虽不及古代所谓之“上工”和“圣人”,但亦需对肾纤维化做到早期诊断,早期预防,早期治疗。③“久病入络”的治疗。络病是疾病传变的中心环节[6~7]。丁跃玲等[8]根据中医“病久必虚”、“病久必瘀”、“病久入络”的理论,认为肾小管间质纤维化,间质胶原成分增多,细胞外基质积聚,属于病久气虚血瘀,瘀血入于肾络,肾中络脉瘀阻。肾纤维化为久病所致,中医则认为久病邪必入络,因此当治以活血化瘀,疏经通络之法。④切记攻伐太过。《素问·六元正纪大论篇》记述:“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止,过者死。”《医宗必读》则更有深入的阐述,如:“愚谓积之成也……,不攻去之。丧亡从及矣。然攻之太急,正气转伤,初、中、末三法,不可不讲也。初者,病邪初起,正气尚强,邪气尚盛,则任攻伐;中者,受病渐久,邪气较深,正气较弱,任受且攻且补;末者,病魔经久,邪气侵凌,正气削残,则任受补。盖积之为义,日积月累,匪伊朝夕,所以去之,亦当有渐,太急则伤正气。”以上皆说明积证不可攻伐太过。⑤“治实当顾虚”,“补虚勿忘实”。唐容川《血证论》谓“瘀血在经络脏腑之间,则结为癥瘕……,癥之为病总是气与血胶结而成,须破血行气,以推除之,元恶大憨,万无姑容。即虚人久积,不便攻治者,亦宜攻补兼施,以求克敌。”肾纤维化的治疗应扶正祛邪兼顾,在补虚泄浊的同时,辅以活血化瘀之法,以求疾病能够得到更好的治疗。

  4  活血化瘀在肾纤维化中的地位

  李慧等[9]认为慢性肾病走向肾衰竭病机为本虚标实,本虚以脾肾虚损为主,标实以湿热、瘀血、浊毒为多,其中瘀血贯穿于肾纤维化的始终。在标实诸证中,一般认为瘀血为邪实之首[10]。中医在治疗肾纤维化中,多选用单味或复方活血化瘀的药物(如丹参、大黄、当归、红花、川芎等),以活血化瘀为主,配以补肾、养阴、温阳、清利、软坚、泄浊之法,已取得良好的效果。而现代医学对于糖尿病肾病、肾病综合症等的治疗,予小剂量阿司匹林以抗血小板凝聚,来防治肾纤维化,因其病机均有脂代谢紊乱,出现高凝状态,故可归属中医“血瘀”范畴,其治疗性质亦类似于中医的活血化瘀法。即便是丹参酮注射液、川芎嗪注射液、红花注射液等注射液,亦为中药丹参、川芎、红花等的提取物。肾纤维化从病角度来看,可归属为中医的“癥积“,但随其疾病,从其临床表现来看,亦可出现“腰痛”、“水肿”、“虚劳”、“癃闭”等病证。而这些病证因其病程迁延,均可出现血瘀,故加用活血化瘀药物能达到更好的疗效。中医认为,慢性肾脏疾病病程迁延,久病入络,故均存在不同程度的瘀血阻络证。因此活血化瘀法是治疗慢性肾病,防止及延缓肾纤维化的重要治法之一[11]。

  综上所述,活血化瘀法是治疗肾纤维化的一种重要方法。在肾纤维化的现代医学研究以及中医病因病机、治则治法的研究中,活血化瘀法起到非常重要的作用,即使是在今后的研究中,亦起到重要的指导作用。对于肾纤维化的治疗,要抓住肾纤维化的主要病理特点,采取有针对性,有特色性的活血化瘀法,对肾纤维化做出早期诊断,早期预防,早期治疗。在现代医学对于肾纤维化治疗一筹莫展的时候,中医活血化瘀法的出现弥补了其治疗上的不足,使肾纤维化的患者在临床症状上得到缓解,在生活质量上得到提高,成为临床医生治疗肾纤维化的重要方法。

【】
    [1] 王永钧,张敏鸥.痰瘀互结与肾内微型癥积[J].中西医结合肾病杂志,2003,4(1):1~3.

  [2] 晏子友,皮持衡.化瘀解毒汤对转化生长因子β1及血管紧张素Ⅱ用的研究[J].江西中医学院学报,2002,14(2):13~14.

  [3] 穆立芹.肾脏疾病的基因治疗[J].国外医学·泌尿系统分册,2005,25(1):104~108.

  [4] 桂华珍,张雅丽,郭 兵,等.“慢肾康”对纤维化肾组织基质成分的影响[J].贵阳医学院学报,1999,24(4):369.

  [5] 朱辟疆,江丽萍,迟雨栩,等.肾衰康延缓慢性肾衰竭进展的实验研究[J]中国中西医结合肾病杂志,2001,2(9):508~510.

  [6] 王永炎.关于提高脑血管疾病疗效难点的思考[J].中国中西医结合杂志,1997,17(2):195~196.

  [7] 雷 燕,王永炎,黄启福.络病理论探微[J].北京中医药大学学报,1998,21(2):18~23.

  [8] 丁跃玲,赵玉庸,陈志强,等.肾络通对阿霉素肾病大鼠肾小管间质增殖细胞核抗原表达的影响[J].中国中医基础医学杂志,2004,10(1):48~50.

  [9] 李 慧,柴可夫,楼基伟.益肾活血方治疗慢性肾衰的实验研究[J].浙江中医学院学报,2000,24(6):50~51.

  [10] 卢祖礼.浅析肾纤维化的中医病机[J].湖北中医杂志,2004,26(11):18.

  [11] 卢 玲,梁 冰.中医药抗肾纤维化的研究进展[J].广西中医药,2001,24(6):5.