隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用
作者：马兆强，张丽香，于长征，毕福海，丛华
【摘要】 ［目的］探讨隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复足部、踝部及小腿下1/3软组织缺损的可行性。［方法］自1999年6月～2003年6月，对足部、踝部、小腿下1/3软组织缺损者应用隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣转移修复6例。面积最大12 cm×7cm,最小5 cm×3 cm，平均8 cm×５.５ cm。［结果］皮瓣全部成活。随访10个月～3年，皮瓣质地较好。［结论］隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣是修复足部、踝部及小腿下1/3软组织缺损的良好方法。
【关键词】 外科皮瓣； 效果； 软组织缺损
1997年Cavads应用逆行隐神经岛状皮瓣进行组织修复皮肤缺损获得成功。作者应用修复足部、踝部、小腿下1／3软组织缺损6例，效果满意。
1 一般资料
自1999年3月～2003年6月收治6例足部、踝部、小腿下1／3软组织缺损。男5例，女1例；年龄23～48岁，平均36岁。胫骨下段骨钢板外露2例；足跟部溃烂1例；内踝外露1例。小腿中下1／3软组织缺损2例。皮瓣切取面积最大12 cm×7 cm，最小5 cm×3 cm，平均8 cm×5.5 cm。
2 应用解剖
隐神经是股神经的末支，在股动脉前方进入股管，在股薄肌和缝匠肌之间穿出深筋膜至膝关节内侧，分支至膝关节、小腿及足内侧，为感觉支。于小腿上1／3位于大隐静脉后方，下1／3位于大隐静脉前方。隐神经在小腿一直位于皮下组织中，与膝降动脉的分支隐动脉伴行，隐动脉位置恒定，至小腿中上1／3交界处一直位于隐神经前方，之后围绕隐神经形成血管丛。这一血管轴不但发出许多细小分支至隐神经表面营养神经，而且还发出5～16个皮支至小腿内侧面膝踝之间的皮肤。隐神经营养血管与胫后动脉之间有2～7个吻合支，最低吻合支在内踝近端3～5 cm处。以上动脉常有1～2条伴行静脉。
3 手术方法
3.1 皮瓣的设计
皮瓣的轴心线为股骨内上髁内侧至内踝前外侧0.5～1.0 cm处，即为大隐静脉、隐神经走行的体表投影线。隐神经营养血管蒂旋转点位于轴心线上不得低于内踝上5 cm。皮瓣的游离神经营养血管筋膜蒂长度为旋转点到受区创缘距离加上2 cm的旋转点弧度损耗。皮瓣的大小由受区预测的面积周边均匀放大各1 cm，如果皮瓣切取区皮下脂肪较厚，可根据情况再增加放大数据。皮瓣宽度的1／3位于胫骨表面，上界可达缝匠肌止点平面(图1～2)。
图1 右小腿下段开放性骨折，不愈合钢板外露（略）
图2 术前设计8 cm×6 cm隐神经营养血管逆行岛状皮瓣，受区创面4 cm×6 cm，蒂长6 cm，旋转点距创面缘4 cm（略）
3.2 皮瓣的切取
切开皮瓣近心缘及两侧缘皮肤至深筋膜，近侧缘显露大隐静脉、隐神经和隐动脉，分别切断、结扎动静脉。自深筋膜下向远心端蒂部分离掀起皮瓣。切开皮瓣蒂部皮肤，保留2～3 cm宽的深筋膜蒂，使隐神经及营养血管、大隐静脉位于筋膜蒂内且不受损伤。深筋膜下分离到旋转点处。切开旋转点受区创缘最短距离的皮肤皮下组织，根据情况向两侧做皮下组织游离以容纳筋膜蒂且不受卡压，将带蒂皮瓣转移到受区。供区缺损大的行断层皮片游离植皮修复，或减张缝合(图3～4)。
图3 皮瓣转移到受区缝合创口（略）
图4 刀口拆线皮瓣愈合良好（略）
4 结果
6例皮瓣全部成活，刀口愈合良好。随访10个月～3年，平均18个月。皮瓣质地优良、抗磨。足内侧皮肤感觉早期减退，术后4～7个月逐渐恢复。
5 讨论
随着四肢血管、神经等临床解剖研究的不断深入，四肢主要血管蒂皮瓣逐渐被主要血管分支或皮神经营养血管为蒂的皮瓣所替代，这些皮瓣多用于临近创面的覆盖上，适用于除明显炎症外的一切外伤后的新鲜创面、骨与肌腱等深部结构外露的陈旧创面、病变切除后的无菌创面［1］。
Masquelet、Bertelli研究证实任何1条皮神经必然有1条皮动脉轴和静脉伴行，皮神经伴行血管在营养皮神经的同时，发出9～16支皮支供应相应区域的皮肤，伴行血管口径细小，有时呈丛状环绕神经分布。不能将伴行血管丛神经旁分离出来作为岛状皮瓣的血管蒂。也不能进行吻合血管的游离皮瓣应用。隐神经的营养血管与胫后动脉有2～7个吻合支，最低支为踝上3～5 cm，该皮瓣的隐神经动脉营养血管网的血供由胫后动脉穿支供给。皮瓣的皮肤血供又由血管网的皮支供应。
本组皮瓣最大面积为12 cm×7 cm，最小面积为5 cm×3 cm。该皮瓣田小云等报道最大面积为12 cm×9 cm，最小面积为6 cm×4 cm。马宝通等［2］报道最大面积为15 cm×9 cm。顾玉东报道最大面积为15 cm×10 cm。本组游离的神经营养血管筋膜蒂最长1例为15 cm，皮瓣可达趾背侧。
切取皮瓣时应注意：皮瓣的皮肤与神经血管筋膜之间不要分离剥脱;保持筋膜蒂宽度为2～3 cm，且其内包括连续无损的神经及其营养血管、大隐静脉。神经营养血管筋膜蒂长度的方法为：旋转点到清创后创缘的距离加上2 cm的旋转点弧度。
该手术操作简单安全，皮瓣血循环良好，效果较好，是修复足部、踝部及小腿中下1/3软组织缺损的一种良好方法。
【】
［1］ 崔风国，王荣玲，李国顺，等.四肢非主要血管皮瓣的临床应用［J］．矫形外科杂志，2003，11：1149.
［2］ 马宝通，张铁良，舒衡生，等.隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用［J］．中华骨科杂志，2002，22：359-361.
