钢板固定治疗锁骨骨折146例报告
【摘要】 ［目的］探讨锁骨骨折的分型及其特点、手术方法和内固定物的选择及钢板内固定的疗效。［方法］回顾1996～2006年6月146例锁骨骨折行切开复位钢板内固定的患者，男98例，女48例，平均年龄38.60岁(8～84)岁，锁骨内1／3骨折9例，锁骨中1／3骨折115例，锁骨外1／3骨折22例，合并臂丛神经损伤7例，血管损伤4例，并有其它骨折者16例，陈旧骨折7例。手术指征：合并血管神经损伤；开放性骨折；陈旧骨折不愈合；锁骨外1／3骨折或骨折合并喙锁韧带折裂；复位后再移位，影响外观，压迫皮肤；不能忍受“8”字绷带固定痛苦。手术方法：内中1／3锁骨骨折均采用切开复位，AO或同类重建板内固定；粉碎骨折采用螺钉固定大碟形骨块，或钢丝临时捆扎，将多块骨折先变成3部分骨折、2部分骨折、最后钢板固定，远端尽量能固定3枚螺丝钉。外1／3骨折尤其伴有韧带损伤者，采用钢板或锁骨钩钢板固定，后者疗效更好，术后不用外固定，早期锻炼肩关节。术后评价：对其外观、骨折愈合时间、关节活动功能、患病期间生活质量进行分析。［结果］根据Neer评定标准，本组经6个月以上随访，术后优96例，65.75％，良50例，34.24％，全组100％骨折在术后2～3个月达骨性愈合，外观正常，肩带无狭窄，局部不形成巨大骨痂，无神经血管压迫症状，患病期间生活质量高。［结论］切开复位钢板内固定锁骨骨折临床疗效确切，缩短病程，提高生活质量，并发症少，手术简便易行，损伤小，可早期功能锻炼，是治疗锁骨骨折的一种好方法。
【关键词】 锁骨骨折； 钢板； 内固定
锁骨骨折是一种常见的骨折，约占全身骨折的4％～5％。以往对无合并血管神经损伤的锁骨骨折，多数人认为只需用“8”字绷带固定或仅用吊带固定而不需要手术。1996～2006年6月本科对146例锁骨骨折行切开复位钢板内固定，临床取得满意疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组146例，男98例，女48例，平均年龄38.60岁(8～84)岁，左侧51例，右侧90例，双侧5例。锁骨内1／3骨折9例，锁骨中1／3骨折115例，锁骨外1／3骨折22例，合并臂丛神经损伤7例，血管损伤4例，并有其它骨折者16例，陈旧骨折7例。
1.2 损伤原因
直接损伤121例，间接损伤25例，内1／3骨折均为直接损伤，中外1／3骨折直接损伤16例，间接损伤6例。
1.3 手术指征［1］
(1) 合并血管神经损伤；
(2) 开放性骨折；
(3) 陈旧骨折不愈合；
(4) 锁骨外1／3骨折或骨折合并喙锁韧带折裂；
(5) 复位后再移位，影响外观，压迫皮肤；
(6) 不能忍受“8”字绷带固定痛苦。
1.4 手术方法
局麻，高位臂丛麻醉或全麻，平卧位，患肩垫高，沿锁骨表面做切口向肩峰端延长，分离暴露，如伴有血管神经损伤另行处理。分离骨膜及碎骨片，尤其粉碎或碟形骨折移位，尖端向深部嵌入时，要小心有否血管、神经损伤。复位后予AO重建板式1／3管型板(早期使用)，部分使用国产钛板。粉碎骨折采用螺钉固定大碟形骨块，或钢丝临时捆扎，将多块骨折先变成3部分骨折、2部分骨折，最后钢板固定，远端尽量能固定3枚螺丝钉。外1／3骨折尤其伴有韧带损伤者，以往钢板固定至肩峰端(对肩胛带活动有一定的影响)，近年均采用AO及国产锁骨钩钢板，术后悬吊上肢，不加任何外固定，视骨折情况，稳定者术后数日即可行肩关节功能锻炼。
1.5 结果
146例均得到6个月以上随访，全组无骨不愈合、延迟愈合。15例关节活动稍差(10.27％)，其中9例(6.16％)系外1／3骨折合并喙锁韧带损伤使用钢板固定至肩峰者，骨折临床愈合即可取内固定物。本组取内固定时间3个月～1年以上不等。其中3例取钢板后再骨折，再次行植骨内固定术，5个月后愈合。本组146例无骨不愈合，无迟发神经血管并发症。固定后疼痛缓解，早期得到功能锻炼，无肩关节功能障碍，根据Never评分标准：优96例(65.75％)，良50例(34.24％)。
1.6 典型病例
患者，男，55岁，车祸后右侧锁骨外1／3骨折，予以“8”字绷带固定并吊带悬吊，1个月后，患者无法耐受，复查X线，骨折处无明显骨痂生长，要求手术，予以切开复位，AO重建钢板内固定，术后X线片检查示骨折对位对线良好(图1、2)，经过锻炼，患侧肩关节功能良好。
图1 术前X线片 （略）
图2 术后X线片（略）
2 讨论
锁骨骨折是常见的骨折之一，约占全身骨折的4％～5％，占肩部骨折的35％，长期以来大多数人认为以保守为主，极少手术，除非有韧带断裂的锁骨外端或外1／3移位的骨折，并肩锁韧带损伤、开放骨折、合并神经血管损伤者，采用切开复位内固定手术，多行克氏针、钢丝内固定［2］。通常为“8”字绷带固定或吊带悬吊，临床上常见这种治疗后遗留有骨折端短缩、重叠、畸形愈合、外观欠满意。其原因由于骨折后胸锁乳突肌的牵拉使近折端向上移位，远折端由于上肢重力及胸大小肌的牵拉等原因向外下移位、断端间隙大、重叠，甚至可能产生骨不愈合及其他一些严重合并症。有资料表明：骨不连发生率0.9％～40％，85％发生在中段，锁骨外1／3骨折保守治疗骨不愈合率高达30％，另外有骨不连接、神经血管后遗症、肩锁、胸锁关节骨性关节炎等。移位的锁骨骨折合并气胸的发生率可高达30％。1组29例15岁以上锁骨骨折保守治疗后随访，骨愈合后平均短缩11 mm(8.2～14 mm)［3］。分析骨不连的潜在因素包括：固定不牢固、移位大、创伤严重、软组织嵌入、再骨折的部分病人切开复位内固定术后。由于保守治疗时间较长，病人“8”字绷带捆扎后生活十分不便、疼痛、睡眠欠佳、皮肤溃疡、腋神经压迫等，所以近来作者主张采用手术治疗。作者认为：骨折移位越大、骨不愈合的机会越大、手术指征也就越明确，近来有研究支持对锁骨中段有明显移位的骨折采用切开复位内固定，有人对52例完全移位的锁骨中1／3成人骨折(平均34岁)随访发现，如外伤时骨折处短缩≥20 mm，就具有骨不愈合的危险性(P<0.0001)，因此建议成人锁骨中段严重移位的骨折，行切开复位内固定，无论是接骨板、螺丝钉或髓内固定，都能取得良好的效果，粉碎骨折还应考虑植骨。既往作者采用保守治疗，临床发现有几大不理想之处。（1）虽然不手术、费用少，可能不需住院，但整个病程很长，保守的估计平均在半年左右，期间花费的人力、物力绝不在住院手术费用之下；（2）病人痛苦，“8”字带固定无法限制骨折端的活动或微动，病人疼痛剧烈、咳嗽痛，至少2周疼痛才能缓解，尤其夜间睡眠困难，半卧位亦无法克服疼痛；（3）长期服用消炎镇痛药，易产生各种消化道副作用；(4)长期固定，易发生皮肤磨擦溃疡，腋神经压迫、麻木、双上肢肿胀，老年人可能诱发其他并发症;(5)由于“8”字绷带固定的需要，病人长期处于一种非正常体位，双手无法协助进食、排便，正常生活需人照顾;(6)固定不牢靠，可能发生继发神经血管损害，皮肤压迫破溃，骨不连等；(7)骨折畸形愈合，外观不理想，锁骨短缩，常出现肩宽度缩小，肩部下垂，病人不满意，尤其年轻女性；(8)骨折愈合后的功能锻炼十分艰苦，常需长时间或配合其他各种治疗，这在老年患者尤为明显。既往作者也采用克氏针髓内固定，螺丝钉内固定，钢丝捆扎固定等均感觉不太理想，髓内针固定不稳定，无法抗旋转，骨折端仍有活动，引起疼痛，骨痂形成大，畸形外观，甚至骨不愈合。螺丝钉、钢丝等由于固定的力点太短，不牢靠，易产生移位、拔钉、骨不连，对粉碎骨折均不合适，且上述都不宜早期锻炼关节，手术的优点不明显。作者1996年后改用钢板内固定临床效果好，如近1／3、中1／3骨折可选用AO重建板或同类国产板(早期使用部分1／3管形板)，5、6孔均可，骨折远端尽可能上3枚螺钉，横断者可用加压固定，粉碎骨折者，如有大楔形骨折块，可加用螺钉固定，垂直于骨折线。如粉碎严重者，可先用钢丝或克氏针临时固定，将由4部分骨折变成3部分，3部分变成2部分，最后钢板固定，折除临时固定，若不稳定。可适当保留部分临时固定(可能产生电离反应)。远端1／3骨折可分Ⅲ型，Ⅰ型骨折位于喙锁韧带与喙肩韧带之间，或椎状韧带与斜方韧带之间、稳定。Ⅱ型喙锁韧带内侧骨折，不稳定。Ⅲ型外侧端骨折累及外侧关节面。对外1／3骨折无明显移位者，争求患者意见，可考虑手术治疗，有移位的外1／3骨折建议手术治疗。早年采用钢板固定，由于锁骨远端扁而松，在骨折远端尽量能上3枚松质骨螺钉，如外1／3骨折钢板可固定到肩峰端，稳定，但有部分患者影响肩关节活动、取内固定后，锻炼均有明显改善。近年均采用锁骨钩钢板固定，锁骨沟钢板的弯钩钩入肩峰中，利用自身的强度和杠杆原理对抗胸锁乳突肌的牵引力量，可以避免内固定的松动脱出，效果较钢板固定更佳［4，5］。切开复位钢板内固定治疗锁骨骨折临床疗效确切，缩短病程，提高生活质量，并发症少，手术简便易行，损伤小，可早期功能锻炼，是治疗锁骨骨折的一种好方法。
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［1］ 王亦璁主编．骨与关节损伤［M］．北京：人民卫生出版,2005，503-504．
［2］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨［M］．北京：人民军医出版社，2003，2，408．
［3］ 戴尅戎，译．骨科学(美)James H．Beaty主编［M］．上海：科学技术文献出版社，2003，233-235．
［4］ 谢宁，苟三怀，刘岩，等．肩锁钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨骨折［J］矫形外科杂志,2002．10：291．
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