髋臼骨折48例治疗体会
【摘要】 目的］探讨髋臼骨折诊疗方式的选择及远期并发症的预防问题。［方法］1996年1月～2006年6月共收治48例并获得随访。男29例，女19例。年龄22～63岁，平均35.1岁。按Judet?Letournel分类，后壁骨折11例，后柱骨折5例，前壁骨折6例，前柱骨折3例，横骨折6例，后壁及后柱骨折9例，T型骨折5例，完全双柱骨折7例。合并损伤有：髋关节前脱位3例，中心型脱位13例，后脱位11例，骨盆骨折4例，同侧股骨干骨折9例，胫腓骨骨折4例。18例进行了保守（双方位骨牵引），30例患者进行了手术治疗。［结果］优30例，良12例，可3例，差3例，优良率87.5%。并发创伤性关节炎3例，感染1例，异位骨化1例。［结论］正确判定骨折类型是治疗髋臼骨折的前提条件。横过髋臼顶负重部位、移位少于3 mm的骨折、低位的横行骨折和低位的前柱骨折，及任何有其他非骨折本身的不适合手术治疗指征的患者均应施行闭合治疗。采用双方位骨牵引治疗，即股骨髁上牵引加同侧大粗隆下外侧牵引。骨折移位>3 mm，关节内有游离骨块和关节后方不稳是手术适应证。采用有限的显露和间接复位技术。准确恢复负重面的解剖关系可以有效防止创伤性关节炎发生。术中大量盐水冲洗，放置负压引流有防止并发感染和异位骨化的作用。有限显露和间接复位技术也是防止异位骨化的重要手段。
【关键词】 髋臼骨折； 内固定; 骨盆重建钢板； 双方位骨牵引； 创伤性关节炎
髋臼骨折通常是由高能量的创伤引起。近年来，由于运输业及建筑业的，髋臼骨折的发病率明显增加，治疗不当，则致残率较高。本科自1996～2006年共收治此类患者48例，取得了较好的疗效。
1 治疗与方法
1.1 临床资料
本组共48例，其中男29例，女19例。年龄22～63岁，平均35.1岁；男∶女=1.52∶1。受伤原因：汽车相撞25例，摩托车摔伤17例，坠落伤6例。按Judet?Letournel分类，其中后壁骨折11例，后柱骨折5例，前壁骨折6例，前柱骨折3例，横骨折6例，后壁及后柱骨折9例，T型骨折5例，完全双柱骨折7例。合并损伤有：髋关节前脱位3例，中心型脱位13例，后脱位11例，骨盆骨折4例，同侧股骨干骨折9例，胫腓骨骨折4例。
1.2 治疗方法
髋臼骨折合并有髋关节前或后脱位的患者，入院后即在全麻或腰麻下，行急诊Allis法或Bigelow法整复。复位后患者常规拍摄X线片，脱位复位均获得成功，但骨折块有7例复位不良。均先行骨牵引，5～7 d后行髋臼骨折切开复位内固定术。合并中心脱位者，均采用双方位骨牵引，即股骨髁上牵引加大粗隆下外牵引。3 d后摄X线片复查，均复位理想。合并股骨干骨折及胫腓骨骨折者，同时行手术切开复位治疗。合并骨盆骨折者，行双方位骨牵引治疗。所有患者根据Matta［1］的手术适应证进行筛选，确定治疗方案。其中有18例进行了保守治疗，而有30例患者进行了手术治疗。
2 结果
临床疗效评定［2］:按髋关节功能恢复情况分为，优：无疼痛，步态正常，关节活动至少为正常活动范围的75%，X线片无明显骨关节炎改变或轻微关节间隙狭窄及硬化；良：轻微疼痛，步态正常，关节活动范围大于正常50%，X线片关节面硬化，间隙狭窄，有骨赘形成；可：中度疼痛或轻度跛行，关节活动少于正常50%，X线片示骨关节炎表现；差：明显疼痛，跛行，关节僵硬伴畸形，X线片示有明显骨关节炎表现。本组48例病例中，优30例，良12例，可3例，差3例，优良率87.5%。并发症：创伤性关节炎3例，其中1例实施了关节重建术；感染1例，经积极抗炎治疗获得治愈；异位骨化1例，因无特殊症状，故未予处置。典型病例如图1～6。
3 讨论
髋关节是一承重关节，股骨头与髋臼为同心圆，处于相互吻合适应的位置。Müller等人指出移位的髋臼骨折如果关节不经切开复位和内固定使其准确复位，常常导致残疾或创伤后关节炎。一般认为，髋臼骨折的治疗原则与关节内骨折相同，即解剖复位、牢固固定、早期被动和主动活动［3、4］。但由于髋臼位置深在，及生物力学和解剖上的特殊性，并非所有髋臼骨折，包括移位骨折均需要切开复位。
图1 髋关节前后位平片示髋关节后方脱位，髋臼后柱后壁骨折，关节内游离骨块（略）
图2 横断面CT图像上可见从后柱脱落的2游离骨片于关节内（略）
图3 术后2年X线片示骨性愈合，关节间隙正常，股骨头光滑，密度均匀，无骨性关节炎征象（略）
图4～6 患者术后2年大体像，髋关节功能正常，臀肌无萎缩（略）
对于任何一个髋臼骨折的治疗，其前提条件就是对骨折类型的正确判定。通过观察不同体位拍摄的X线片，可以对髋臼骨折做出正确的估计，为选择治疗方法、手术入路和复位提供依据。具体方法是：(1)骨盆前后位片：观察髂耻线、髂坐线、K?lher泪点、臼顶线、臼前唇、臼后唇以了解髋臼前后柱、前后唇和臼内壁的情况；(2)闭孔斜位片：观察髋臼前柱、后壁和臼穹顶的骨折情况；(3)髂骨斜位片：观察髋臼后柱、前壁骨折情况。由于股骨头的遮挡，X线片不能直接显示臼内壁方形区，CT扫描可显示臼内壁和臼顶层面的骨折，在诊断关节内游离骨块、股骨头半脱位以及判断臼后壁骨折块大小等方面都明显优于X线片。此外，三维CT和CR均有助于髋臼骨折的诊断和分类。
明确的髋臼骨折手术适应证目前尚不统一。作者根据Matta提出的非手术和手术的适应证，并结合作者的临床经验，以及患者的实际情况制定治疗方案。作者认为对于横过髋臼顶负重部位、移位少于3 mm的骨折以及低位的横行骨折和低位的前柱骨折，还有任何有其他非骨折本身的不适合手术治疗指征的患者均应施行闭合治疗。至于Matta指出的移位双柱骨折的继发性匹配，因在工作中尚未遇到，所以无此方面经验。作者采用双方位骨牵引治疗，即股骨髁上牵引加同侧大粗隆下外侧牵引，并通过调整其牵引重量，使其合力方向基本与股骨颈方向相一致。这样，可以尽量避免股骨头对髋臼底的压迫，保证骨折处不再移位，并可以减轻因血肿所导致的髋关节内压力过高。
Matta所指出的手术治疗适应证范围有些过大，实际包括了多发骨折及后期重建术等内容。作者认为Hogervorst等的手术适应证比较实用。他们指出骨折移位>3 mm，关节内有游离骨块和关节后方不稳是手术适应证［5］。正确选择手术入路是获得良好骨折暴露、满意复位骨折、取得良好疗效的关键性因素之一［6］。Müller等人指出任何一个入路也不能处理所有髋臼骨折。所以关于手术切口的选择，应根据对骨折形状和分型的详细研究而定。在此作者同意Helfet和Schmeling的建议［7］，为防止广泛显露的并发症而采用有限的显露和间接复位技术。在他们84例复杂骨折中，仅使用Kocher?Langenbeck和髂腹股沟入路，91%能获得满意复位。作者对于后柱及后壁骨折一般选用Kocher?Langenbeck入路，而对于前柱及前壁骨折和双柱骨折一般选用髂腹股沟入路。但必须指出的是，对于髋臼骨折，任何一个切口的显露都是有限的，对于一些相当复杂的骨折，有限的显露和间接复位技术只会增加手术的难度，因此作者建议仍需从实际出发选择手术入路，而不可拘泥于简化术式的考虑。
髋臼骨折的主要并发症为创伤性关节炎，其发生原因与骨折复位效果密切相关。因此，准确恢复负重面的解剖关系是防止创伤性关节炎发生的首要条件。感染和异位骨化也是髋臼骨折常见的并发症。术中大量盐水冲洗，放置负压引流有防止并发感染和异位骨化的作用。此外，异位骨化也是扩大切口的主要并发症，所以有限显露和间接复位技术也是防止异位骨化的重要手段。
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