后外侧小切口微创全髋关节置换术的应用体会
【摘要】 目的］介绍后外侧小切口微创全髋关节置换术(MIS—THA)的可行性及操作方法。［方法］全麻或连续硬膜外麻醉下，采用后外侧小切口的微创技术，行全髋关节置换术。［结果］本组32例病人采用小切口微创技术进行手术，术后疼痛轻，假体安装位置良好，经随访，复查X线片未见人工关节松脱现象，关节功能恢复良好，患者日常生活全部自理，对切口的大小，术后的恢复表示满意。［结论］后外侧小切口微创全髋关节置换术具有：创伤小(切口6～8 cm)，手术时间短，出血少，术后关节功能恢复时间短，病人易接受，手术切实可行等优势，但应严格掌握手术指征并具有熟练的操作技术。
【关键词】 髋关节； 人工假体； 微创外科
人工全髋关节置换术(THA)的临床应用是骨科领域的一个里程碑，用于髋关节疾患，改善髋关节功能取得了良好的效果，为髋关节疾患的病人解除了痛苦、改善了功能，近年来尤为迅速，已经成为一项比较成熟的术式。在保证人工关节置换术成功的基础上，如何缩小切口、缩短手术时间、减少组织损伤已成为医师和病人共同的追求。
1 临床资料
本组32例，男14例，女18例，年龄52～87岁，平均69.4岁；其中股骨颈骨折19例。(GardenⅢ型5例，Ⅳ型14例)；股骨头缺血坏死8例；骨性关节炎5例。患者多系老龄合并不同程度的糖尿病、高血压、心脏病等。
2 手术方法
2.1 麻醉
全麻或连续硬膜外麻醉。在麻醉师的协助下将病人的血压控制在100／70 mmHg左右，这样既能保障病人重要器官的供血，又能最大限度的减少病人术中的出血。
2.2 体位
侧卧位，患肢向上，用固定夹支撑以保持身体垂直，髋关节轻度屈曲，术者位于患者的背后，第1、2助手站在患者的前方(图1)。
2.3 切口的体表定位
小切口微创全髋关节置换术(MIS?THA)中皮肤切口的体表定位非常重要。大粗隆顶点下1横指约1.5 cm处做股骨干长轴的垂线并与股骨干后缘线相交，以此交点为中点做与股骨干长轴成30°～40°的切口线，长约6～8 cm。也可以根据病人的胖瘦情况以及术者的习惯，适当延长或改变交点在切口线上的比例，如；近段、远段之比为3∶2(图2、图3)。
2.4 器械的使用
为方便术中暴露，作者建议使用Zimmer公司的专用拉钩和显露器械。
2.5 操作方法
1％副肾素盐水于切口周围进行浸润，以减少术中出血。切开皮肤、皮下组织及筋膜，钝性分离臀大肌并向两侧牵开，暴露梨状肌，靠近其止点处将其切断并留置标志线(如暴露不满意，还可将外旋肌群的一部分切断)。助手将患者患肢内收、内旋，彻底显露后侧关节囊，并“T”形切开，使用不同位置、形状的专用拉钩充分暴露股骨头、股骨颈及髋臼外缘。之后步骤同常规髋关节置换的步骤。注意：由于切口较小，使用Zimmer公司的专用扩髓器较为方便。假体安装、复位后，检查关节活动范围及双下肢长度无异常后，予以大量清洁生理盐水冲洗伤口，去除细小骨碎片和骨水泥，止血，缝合关节囊及切断的外旋肌，放置负压引流管，用可吸收线缝合并加压包扎伤口。
3 结果
本组32例全髋关节置换手术，全髋关节置换手术平均时间80(75～115)min，术中平均失血量260(180～420)ml，12 h引流量平均140(120～240)ml。17例术后输血治疗，平均232(200～400)ml。术后85%的患者仅用口服镇痛剂即可解决术后疼痛，平均术后2 d在床上坐起，3 d离床部分负重，8 d出院，平均住院天数为13 d。出院后按1、3个月、半年、1年的周期进行随访，复查X线片未见人工关节松脱现象，关节功能恢复良好，患者日常生活全部自理，对切口的大小，术后的恢复情况表示满意。图1 病人术中体位 图2 黑色粗线为手术切口线 图3 传统后外侧切口与微创小切口
4 讨论
人工髋关节置换作为一个成熟的术式，越来越多地为医师和患者所认可，其手术入路有多种。传统髋关节置换术，不论前外侧或后外侧切口，据国内报道其切口长度平均都在20 cm以上，而国外据Dellose［1］等统计常规后路切口平均达22cm。这些切口虽然手术视野宽阔，便于操作，但是可造成诸多的负面效应：(1)切口大、创伤大;(2)术中、术后出血多。据统计［2］平均一个全髋关节置换手术，术中回收血液达576.25 ml，由于肌肉和骨组织渗血的原因，术后可平均继续引出425.17 ml的血液，术后患者常出现严重的术后疲劳综合征［3］，同时大量失血引起心跳加快、呼吸加快、尿量减少，通常会加重原有疾病而出现严重的并发症，使关节置换手术的风险性大大提高;(3)过大伤口会破坏众多小血管，导致血液回流障碍出现下肢肿胀、静脉栓塞等症状;(4)虽然目前多数学者认为髋关节置换术所引起的脂肪栓塞综合征主要由骨髓腔内压过高所致，但是过大的创面亦是脂肪微粒进入血液循环的良好路径；(5)常规前外侧和后外侧入路由于创面大、暴露广，容易引起医源性损伤;(6)传统后外侧入路由于后侧关节囊破坏以及臀大肌被过分剥离，导致关节后部原先坚固的防后脱位机制遭到破坏。前外侧入路则使臀中肌等外展肌力遭到过分的剥离引起软组织失衡而导致关节不稳［4］。
自Berger［5］等于2001年在芝加哥采用微创双切口技术完成第一例全髋置换手术起，该技术在全世界迅速开展起来。后外侧微创小切口是在髋关节后外侧入路的基础上起来的。因此，术者必须具有丰富的后外侧入路经验及相关的解剖知识。还应注意以下几个方面的问题。
4.1 微创THA的含义和病人的选择
指通过一个或两个更小的切口进行肌肉间的分离(不切开肌肉)，保留关节囊并缝合关节囊是该术式的重要步骤［6］。许多人将小切口入路技术和微创技术混为一谈，小切口虽然减少了术中的损伤程度，但并非“最低限度”创伤，对于非熟练的医师或初学者，由于术野变小，术中操作不便，创伤可能反而更大，所以有的学者甚至明确提出，在严格意义上小切口不能称之为微创。因此，刚开始进行时，应从较瘦小的病人开始。通常，女病人较为合适，颈干角小的病人更为合适。
4.2 术前准备
术前准备和模板的测量非常重要。在微创小切口全髋置换术中，关节外的骨性标志不很清晰。因此，术前一定要仔细阅片，获得大量的解剖参数，设计好髋臼的大小及股骨颈截骨的位置，以便顺利放置人工假体，股骨柄大小的选择尤为重要。术前计划应包括：下肢长度的测量和外展肌力及股骨偏移量的测量，术前测量病人肢体的长度，对手术中恢复患肢的长度是非常重要的。
4.3 切口的体表定位
进行微创小切口THA手术时，术前应在C臂X线透视下，体表仔细定位，并用龙胆紫画出切口线。术中如暴露不满意，应适当地延长切口，切不要盲目追求小切口，造成术中暴露不良，影响手术进度和假体的安装效果。术中其它注意事宜：由于切口较小(6～8 cm)，虽然用胆囊拉钩等普通器械可以完成此手术，但经过实际对比，作者用Zimmer公司的专用器械显露关节，术野更清晰，操作更方便。
作者认为，本术式的技术亮点在于把“微创理念”贯穿于整个手术之中，不仅切口小，而且还保留(或修复)了关节囊、梨状肌等肌群的功能，从而满足了微创外科的要求，因此这项技术可以称得上是真正意义上的微创技术。与传统入路THA相比具有：切口小；手术时间短(作者统计平均缩短10 min左右)；术中出血少(作者统计平均150 ml)；术后疼痛轻；切口斑痕小、美观，病人易于接受；住院时间短；术后关节功能恢复快等优点。值得注意的是：小切口微创THA对有髋关节畸形、僵硬、旋转明显受限的病人不适合。肥胖者的切口应适当延长。术中如遇因切口过小而暴露不良问题时，应果断扩大切口，切不可勉强操作，否则最终会背离了手术的初衷而陷入失败的境地。
【】
［1］ Dellose SM，KimAH，Sinha RK，et al．Minimai incision hip surgery for total hip replacement：Aretrospective look［J］．Pittsburgh Orthop J，2002，13(2)：99-102．
［2］ 庞静，赵俊英，关爱华．术中及术后血液回输在全髋置换术中的应用［J］．齐齐哈尔医学院学报，2002，23：614．
［3］ Torbeck RV，Gnerrero JA，Requena ER．Can the use of growth hormone reduce the postoperative fatigue syndrome world［J］. J Surg，1996，20：81-87．
［4］ 徐卫东，吴岳嵩．人工髋关节置换术后脱位［J］．矫形外科杂志，2001，8：299-301．
［5］ Berger，R．Grand rounds presentation［J］．University of Pittsburgh，Pittsburgh，December, 2001．
［6］ 金大地．关于微创全髋关节置换术的若干问题［J］．中华外科杂志，Chin J Surg April,2006,44(8)：509-511．
