关节镜辅助下钢板内固定治疗关节内跟骨骨折
作者：张青松,王洪,杨述华,段德宇,杨操,严力军,粱袁昕
【关键词】 关节镜
摘 要：［目的］探讨分析关节镜辅助下钢板内固定关节内跟骨骨折的方法和疗效。［方法］对78位患者，86例累及关节面的跟骨骨折在关节镜辅助下行切开复位钢板内固定术，术后平均随访18个月(12～30个月)，通过比较术前术后X线片和踝足功能的AOFAS评分对治疗效果作分析评价。［结果］86例关节内跟骨骨折术后X线示复位满意，与术前存在显著性差异(P<001)，AOFAS评分优良率9186％。［结论］对于关节内跟骨骨折，采用关节镜辅助钢板内固定更加接近解剖复位，足部功能恢复满意且并发症少。
关键词：跟骨骨折； 钢板； 关节镜； 内固定
Use of calcaneal anatomic plate in open reduction and internal fixation of intraarticular calcaneal fractures with arthroscopicallyassisted
Abstract：［Objective］To discuss and evaluate the method and effect of using calcaneal anatomic plate in treatment of intraarticular fractures of the calcaneus with assistant of arthroscope［Method］Eightysix intraarticular fractures of the calcaneus in 78 patients were reduced by open reduction, and rigid fixation was made with calcaneal anatomic plate under assistant of arthroscope The average follow up as 18 months(ranged, 12~30 months)The effect of treatment was evaluated according to AOFAS and Xray preoperatively and postoperatively［Result］Eightysix patients have obtained satisfied reduce according to Xray, and showed significant difference between preoperative and postoperative (P<001), the total satisfactory rate was 9186% ［Conclusion］Treating intraarticular fractures of the calcaneus with calcaneal anatomic plate under the arthroscope have more chance to achieve anatomical reconstruction, which can lead to satisfied recovery of function and few complication
Key words：Fracture of calcaneus; Calcaneal anatomic plate; Arthroscope; Internal fixation
跟骨是足部最大的跗骨，也是重要的承载骨，发生骨折占跗骨的60％～65％，占全身骨折的2％［1］。约有75％的跟骨骨折累及到关节面，在治疗原则上应同其它关节内骨折一样，做到尽可能解剖复位、坚强的内固定、早期功能锻炼。本科自2001年7月~2004年7月对86例关节内跟骨骨折行关节镜辅助下钢板内固定治疗，疗效满意。
1 资料与方法
11 一般资料
自2001年7月~2004年7月，本科对86例跟骨骨折采用了关节镜辅助下钢板内固定治疗，其中男76例，女10例，平均40岁(20～58）岁。骨折原因：高处坠落致伤52例，车祸34例，开放性骨折7例，合并腰椎损伤胫骨平台骨折各2例。按照Sanders分型，Ⅱ型18例，Ⅲ型41例，Ⅳ型27例。
12 手术方法
采取硬膜外麻醉，侧卧位，患肢在上，大腿上气囊止血带，自外踝下方偏后1 cm向前做弧型切口，切口水平部分沿足背与足底红白交界处，延伸至跟骰关节处，切断腓骨肌下支持带，自跟骨表面剥离腓骨长、短肌支持带及跟腓韧带，将皮瓣掀起，并在距骨上插入2根克氏针，避免不必要的接触和牵拉皮瓣。选用直径和角度规格为19 mm／30°的镜头，采用跟骨前、后外侧入路，前外侧入路为腓骨尖下方1 cm、远侧2 cm处，将小隐神经和腓肠神经拉向切口后下方，后外侧入路在腓骨尖水平，紧贴跟腱外侧缘，操作时2个入路相互配合，并在跟骨结节打入1根斯氏针进行牵引和内翻距下关节，这样可以观察到距骨的凸面、跟骨后关节面的凹面、后侧和外侧滑膜、跟距骨间韧带的后份和距下关节后隐窝。对于较小的关节内游离骨片，用夹钳取出，并刨削清理增生的滑膜、纤维粘连带和剥脱的软骨，了解距下关节的骨折情况。对坏死的关节软骨部位用08 mm的钻头钻孔。然后退出关节镜，通过跟骨轴向打入的斯氏针，向下牵引、外翻跟骨来复位跟骨结节到载距突，并用1克氏针打入载距突临时固定，然后根据骨折面塌陷的情况予以撬拨，恢复跟骨的Bhler角、Gissane角、长度和高度，并向内侧挤压复位外侧壁，腓骨下间隙减压。再将该斯氏针打入距舟关节面或跟骰关节面临时固定。此时再将关节镜如前轻柔插入，检查距下关节复位情况，如有软组织嵌入，或者关节面仍存在台阶，则部分拔出斯氏针，在关节镜监视下重新复位。关节面下较大骨质缺损(缺损直径≥2 cm)可植入自体或异体骨，复位满意后再同前打入斯氏针临时固定，最后钢板螺钉固定，钢板可根据具体情况作预弯塑形。放置引流条，缝合切口，棉垫包扎。
13 术后处理
术后抬高患足2 d，2 d后拔出引流条，并开始脚趾主动活动，3 d后开始踝关节功能锻炼，完全负重要在3个月后复查确认骨折愈合后。
14 观察指标和统计方法
手术前后拍跟骨前后位、侧位和轴位X线片，测量跟骨高度、宽度、长度、Bhler角和Gissane角的恢复情况；采用AOFAS评分系统对踝―足部功能作评价。测定数据以(±s)表示，选用spss120软件行t检验。
2 结 果
本组86例关节内跟骨骨折，术后平均随访18个月(12～30个月)，随访结果见表1、2。86例关节内跟骨骨折术后X线片示复位满意，与术前存在显著性差异(P<001)见表1。表1 86例患足术前术后跟骨X线片测量数据及统计分析测量指标 （略）
根据美国足外科协会所制定的AOFAS踝后足功能评分系统(总分100分)来评价术后患足功能（表2）。该评分系统包括对疼痛、步态、各方面活动范围、稳定性、韧带情况的评价。认为90~100分为优；75~89分为良；74分及以下为可和差。优良率为9186％。表2 86例患足术后AOFAS评分Sanders分型(略)
其中开放性骨折7例，4例行急诊手术切开复位内固定，3例给予清创2周后行二期内固定术，其中1例跟部皮肤毁损严重，术后出现局部坏死，给予换药和表皮生长因子喷剂治疗2个月后愈合。手术中可见所有病人的跟距关节内有不同程度的纤维粘连带产生，在第1次复位后有21例病人关节镜下可见>1 mm的台阶，均行第2次复位直至满意。随访结果表明，术后距下关节功能恢复跟关节面的复位程度、损伤程度、软组织状况、后关节面骨折程度、Bhler角等有关（图1~5）。
3 讨 论
31 切开复位钢板螺钉内固定
关节内跟骨骨折，若无移位，可非手术治疗，Paul［2］等认为，SandersⅡ和III型骨折应切开复位内固定，Ⅳ型骨折则需要采取早期关节融合。由于3关节融合易导致前足萎缩、跛行等后遗症，Ⅳ型骨折初期也可先进行标准的骨折复位内固定术，待疼痛性距下关节炎出现时再二期融合。Thordarson和Krieger［3］采用Sanders分类方法对跟骨关节内骨折进行了前瞻性研究，证明手术治疗效果较好，患者术后疼痛消失，行走正常，日常生活和工作很少受限。
用钢板螺钉作为内固定物对于稳定地维持跟骨骨折块有重要的作用，钢板还可恢复膨出的外侧壁， 目前有多种跟骨钢板可供选择，AO跟骨钢板、Y型钢板、H型钢板、迷你钢板等，选择钢板时应注重固定的有效性、实用性、微创性、符合生理特点和降低局部并发症等原则，根据骨折复位后固定的需要可以对钢板进行预弯、剪切等处理。术中由于内侧载距突相对不易移位［4］，骨质较密，在用跟骨钢板固定骨折块时，先将中间孔螺钉从后关节面下向内侧固定到载距突上，然后打入其它螺钉，钢板对应的前中后骨折块应该相应有1～2枚螺钉固定，对于对钢板不能固定的较完整的骨折块，也可单独使用螺钉辅助固定。
对于内固定后是否植骨一直存在争论，Stephen JR等［5］认为骨移植能够对塌陷的关节面及骨块起到支持作用，有爬行替代作用，为防止复位后骨折不愈合或继发性跟骨体塌陷应植骨。而Sanders R等［6］则认为跟骨为网状多孔结构，血液循环丰富，内固定只要对皮质区域达到较好对位，留下的小间隙无需植骨，而植入的骨块不易稳定，尚可产生移位压迫肌腱和神经的并发症。Eastwood［7］和Bezes［8］认为除非有严重的缺损，一般情况可不植骨。作者对较大骨质缺损(缺损直径≥2 cm)行植骨，避免关节面下骨质空虚导致的复位丢失，并通过关节镜检查冲洗确保关节腔内无骨碎片。
32 距下关节镜的应用
关节镜应用于距下关节病变的已经有了近20 a的，它可用于：距下关节炎、顽固性疼痛、纤维粘连、游离的三角小骨片、距下关节不稳等，主要术式包括距下关节清理、关节面修整、钻孔减压、游离体摘除、关节融合等，而由距下关节镜应用于跟骨骨折的报道较少。Sanders将跟骨复位分为3个标准：(1) 解剖复位，关节面平整；(2) 关节面台阶2 mm(可被临床接受)；(3) 关节面台阶≥2 mm。并通过试验发现，关节面是否平整对术后关节功能的影响远远大于跟距高度、跟骨长度、宽度、Bhler角和Gissane角等指标是否恢复［9］。
Sangeorzan［10］模拟骨折而进行的生物力学研究表明，跟骨后关节面的1 mm的骨折台阶显著的改变了后关节面的载荷分布，中间塌陷的骨折块和后外侧的骨折块不再负重，而骨折前不负重的区域却承载了所有的负荷，这将大大增加跟距关节发生创伤性关节炎的几率。Gavliki［11］发现59例关节内跟骨骨折在X线片下认为复位满意的，在关节镜下却有13例(22％)存在1～2 mm的台阶，然后在关节镜下重新复位，达到了解剖复位。
5 术后跟骨侧位X线片
目前关节镜在跟骨骨折的治疗中的应用主要有：关节镜辅助切开复位内固定，术中监视关节面的复位情况，并清理关节腔；关节镜监视下经皮复位螺钉内固定［12］；辅助取内固定，并对距下关节作系统全面的检查评估，并处理［13］；关节镜辅助严重跟骨粉碎骨折的关节融合［14］。由于跟距关节间隙狭窄，应当选用小直径的镜头，操作时应当轻柔，以避免损伤关节镜和关节软骨，特别是在复位临时固定后观察骨折面时，应避免粗暴动作导致复位骨片移位。通过操纵轴向打入的斯氏针可以外翻、牵引跟骨，为关节镜提供更好的视野。
33 术后并发症
跟骨骨折术后的并发症常有切口感染、坏死，骨折畸型愈合、内固定松动、神经损伤等。作者主张在术中采用“不接触”克氏针固定皮瓣，减少不必要的牵拉，同时，关节镜可以有效减少手术切口的长度，对软组织的破坏少，使关节面复位尽量接近解剖复位，对创伤性关节炎有很好的预防作用。
关节镜技术迅速，有效的将其应用到跟骨骨折的治疗，能够在术中减少对软组织的损伤，微创而灵敏观察关节面的复位情况，清理关节腔和修整软骨，同时由跟骨钢板提供牢固的固定，是一个提高关节内跟骨骨折术后疗效、减少并发症的好方法。
：
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